Больше всего просмотрели

мр-признаки прямокишечно-маточного свища
Очень болит голова в одном месте как проверить..
Читать дальше

Есть ли при гепатите билирубин в моче?


оао кременчугский гормолокозавод

БИЛИРУБИН

Клинические аспекты

Билирубин образуется при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), особенно активно в селезенке и в купфферовских клетках печени. У взрослого человека образуется 250-350 мг билирубина в сутки. Билирубин слаборастворим в воде, в плазме билирубин первично появляется в неконъюгированной форме, связанный с альбумином (непрямой, свободный билирубин). Неконъюгированный билирубин не может проникнуть через почечный барьер. В печени происходит переход билирубина от альбумина на синусоидальную поверхность гепатоцитов. В клетках печени непрямой билирубин подвергается энзиматической конъюгации с глюкуроновой кислотой и превращается в билирубинмоно- и билирубиндиглюкоронид (конъюгированный, прямой, связанный билирубин). Конъюгированный билирубин водорастворим, он поступает с желчью в желчный пузырь или непосредственно в кишечник. Здесь билирубин теряет глюкуроновую кислоту и восстанавливается до группы бесцветных тетрапольных соединений, называемых уробилиногенами. Часть уробилиногенов всасывается в тонкой кишке и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где окисляется до дипирролов. В толстой кишке билирубин желчи под влиянием нормальной кишечной флоры превращается в стеркобилиноген. В нижнем участке толстой кишки основное количество бесцветного стеркобилиногена окисляется в коричневый стеркобилин, который выделяется с калом. Незначительная часть стеркобилиногена всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену попадает в почки и затем в мочу. Нормальная моча содержит минимальное количество конъюгированного билирубина (7 - 20 мкг/л), не выявляемое качественными методами. Нормальный метаболизм билирубина показан на рисунке № 5.

 

Рисунок № 5. Схема метаболизма билирубина.

 

Желтуха (иктеричность) развивается, если уровень билирубина в плазме крови превышает пороговое значение (примерно 34 мкмоль/л или 20 мг/л), и билирубин начинает связываться эластическими волокнами кожи и конъюктивы. В зависимости от механизма образования различают следующие виды желтух:

1. Обусловленная обструкцией желчных путей (подпеченочная);

2. Обусловленная поражением паренхимы печени (печеночноклеточная);

3. Гемолитическая (надпеченочная).

Механическая (подпеченочная) желтуха обусловлена либо вне-/внутрипеченочной обструкцией желчных путей с нарушением оттока желчи, либо полным перекрытием общего желчного протока (камень, воспаление, опухоль и т.д.). В этом случае из-за скопления желчи в печени печеночные капилляры растягиваются, гепатоциты сдавливаются и пропускают конъюгированный билирубин в кровеносные капилляры. Уровень конъюгированного билирубина в плазме крови повышается и при превышении почечного порога (примерно 30 мкмоль/л или 20 мг/л) в моче появляется билирубин. Билирубинурия при обструкционных желтухах явление постоянное. Уменьшение или исчезновение билирубина в моче указывает на полное или частичное восстановление проходимости желчных путей.

При гепатоцеллюлярной (паренхиматозной) желтухе, когда повреждена паренхима печени, одновременно повышается уровень конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Первопричиной в этой ситуации может быть нарушение клиренса неконъюгированного билирубина из крови, нарушение выделения конъюгированного билирубина из печеночных клеток в желчные капилляры, проникновение конъюгированного билирубина из печеночных капилляров, переполненных желчью в кровеносные капилляры через разрушенные печеночные клетки. Гепатоцеллюлярной является желтуха при остром вирусном гепатите в токсической фазе, бронхопневмонии, гриппе, токсикозах и других инфекционных заболеваниях. Уровень как конъюгированного, так и общего билирубина первично повышается при синдроме Дубина-Джонсона и при синдроме Ротора. Повышенная концентрация конъюгированного билирубина в сыворотке крови сопровождается увеличенной экскрецией билирубина в мочу. При этой патологии интенсивность билирубинурии усиливается параллельно с тяжестью заболевания, достигает максимальных значений в разгар болезни, после чего начинает уменьшаться. В начале заболевания билирубин в моче практически не определяется, и этот тест не является ранним диагностическим признаком.

Гемолитическая желтуха характеризуется чрезмерным образованием неконъюгированного билирубина, либо его задержкой в организме при нормальном выведении. В плазме крови повышается уровень общего за счет неконъюгированного билирубина. В моче же билирубин отсутствует, так как неконъюгированный билирубин не проходит через неповрежденный почечный фильтр. Такое состояние может наблюдаться в момент гемолитического криза при малярии, при В-12 мегалобластической анемии, внутрисосудистом гемолизе, действии токсинов (отравление грибами, змеиными ядами и т.д.), либо при трансфузии несовместимой крови. Повышенный уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови наблюдается при нарушении его метаболизма, в частности, при наследственном нарушении поглощения и транспорта желчных пигментов (синдром Жильбера). У людей с этим синдромом в большинстве случаев постоянно желтушные кожные покровы и слизистые. Причиной этого является неспособность печени захватывать, конъюгировать и выделять билирубин в желчные капилляры. Другой формой наследственной врожденной гипербилирубинемии является болезнь Криглера-Найяра, при которой значительно увеличен уровень неконъюгированного билирубина и может развиваться поражение нервной системы (билирубиновая энцефалопатия). В то же время физиологическая желтуха новорожденных связана с транзиторной недостаточностью механизмов конъюгации на стадии, когда эта функция печени еще недостаточно развита. При этом из-за неразвитости функции почек неконъюгированный билирубин может выделяться с мочой в нерастворенном состоянии в виде мелких желто-коричневых зернышек. У новорожденного моча не окрашена, пеленки бесцветные, реакция на билирубин отрицательная, а на пеленках мелкий желто-коричневый "песочек" (билирубин Клубера).

В норме билирубин в моче практически отсутствует (нижний предел чувствительности используемых методов позволяет определить конъюгированный билирубин в моче при его концентрации свыше 0,3 мг/л). Непрямой (неконъюгированный) билирубин может попасть в мочу только, если его повышение в сыворотке крови сочетается с нарушением проницаемости гломерулярной мембраны. Прямой конъюгированный билирубин в плазме крови в норме отсутствует. При патологии элиминация прямого (конъюгированного) билирубина с мочой значительно варьирует. При остром вирусном гепатите увеличение концентрации прямого билирубина в моче может быть в дожелтушный период, что существенно при массовом обследовании (диспансеризации) на гепатит. При выздоровлении билирубин исчезает из мочи. Патологическая билирубинурия может иметь место при следующих заболеваниях: инфекционный гепатит, цирроз печени, заболевания желчного пузыря и желчных протоков, метастатическая карцинома печени или гематома, токсическое повреждение печени. С диагностической точки зрения билирубинурия может проявляться следующим образом:

1. Положительная реакция при определении билирубина в моче имеет место в тех случаях, когда уровень конъюгированного билирубина в сыворотке крови превышает 30-34 мкмоль/л, что указывает на нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (вне- или внутрипеченочная желтуха).

2. Одновременное повышение уровня билирубина и уробилиногена в моче является признаком паренхиматозной желтухи на 7 - 12 день заболевания и в период выздоровления.

Эти диагностические признаки схематически суммированы в таблице № 6:

Таблица № 6

 

НОРМА

ЖЕЛТУХА

 

 

гемолити-ческая

паранхиматозная

начало разгар излечение

обтура-ционная

билирубин

отрицат.

отрицат.

слабо

положит.

резко положит.

слабо

положит.

положит.

уробилиноген

положит.

положит.

положит.

отриц.

резко положит.

отрицат.


Билирубинурия - явление постоянное при обтурационных желтухах. При паренхиматозных желтухах билирубинурия свидетельствует о разгаре заболевания, тяжести процесса, поражении гепатоцитов. В начале болезни и в период выздоровления концентрация билирубина обычно умеренная. При гемолитических желтухах билирубин в моче не обнаруживается. Схема нарушений метаболизма билирубина и уробилиногена представлена на рисунке № 6.

Рис. № 6. А - норма, Б - паранхиматозная желтуха, В – гемолитическая желтуха, Г - обструкционная желтуха

Определение билирубина (и одновременно уробилиногена) в моче, следовательно, важный диагностический критерий. Диагностические полоски на билирубин наиболее разумно использовать в следующих случаях:

 1. Как часть общего анализа мочи;

2. Раннее выявление обтурационной желтухи;

3. Для дифференциальной диагностики желтух;

4. Для контроля при лечении обтурационного и вирусного гепатита;

5. При обследовании рабочих, контактирующих с гепатотоксическими

 препаратами;

6. В качестве скрининг-теста у пациентов, принимающих потенциально

гепатотоксические препараты.

 Принцип теста

Реакционная зона содержит р-нитрофенилдиазониевый-р-толуолсульфонат, натриевый бикарбонат и сульфосалициловую кислоту. Тест на билирубин в моче является одним из самых специфичных и чувствительных. При контакте с конъюгированным билирубином через 30 секунд появляется сиреневато-бежевая (сиреневато-розовая) окраска, интенсивность которой зависит от количества определяемого билирубина.

Специфичность и чувствительность

Тест является специфичным для конъюгированного билирубина. Сиреневато-бежевая (сиреневато-розовая ) окраска реакционной зоны тест-полоски появляется уже при концентрации билирубина 2,5 - 3 мг/л или 4-5 мкмоль/л (Плива-Лахема [Иктофан и др], Биосенсор АН [Урибилир, Уриполиан-2 и др.]). У некоторых производителей (YD-Диагностика, FDI и др.) чувствительность зоны составляет 8-9 мкмоль/л.

Влияние посторонних факторов

Аскорбиновая кислота в очень высоких концентрациях (примерно 500 мг/л) вызывает слабое розовое окрашивание, которое можно принять за положительный тест. В присутствии уробилиногена в концентрации свыше 60 мг/л, т.е. 102 ммоль/л цвет реагирующей на билирубин реактивной зоны принимает слабо-оранжевый оттенок. В этом случае рекомендуется считывать тест не раньше, чем через 2 минуты после смачивания реакионной зоны.

Оценка теста

Положительным результат теста считается в том случае, если меняется цвет реакционной зоны. В присутствии связанного билирубина исходный светло-кремовый цвет переходит в сиреневато-бежевый (сиреневато-желтый в зависимости от производителя). Интенсивность появляющейся окраски сравнивается с цветной шкалой на упаковке. Если цвет попадает между цветами соседних этикеток, то результат должен оцениваться следующим образом.

 

Пример цветовых шкал различных фирм-производителей:

отрицательный        положительный

                                          Байер (Мультистикс)

  0,0                             9,0          17,0       50,0        мкмоль/л

  neg                             +             ++          +++

 

отрицательный        положительный

                                          Биосенсор АН (Урибилир, Уриполиан XN)

  0,0                             9,0          17,0       50,0        мкмоль/л

  neg                             +             ++          +++

Список авторитетных производителей и наименование их продукции:

Bayer (Мультистикс), Roche (Комбур-Тест), Биосенсор АН (Уригем, Уриполиан-XN), Плива-Лахема (Гемофан, Пентафан), YD Diagnostic (Урискан).

Источник: http://www.biosensoran.ru/Bios_an/lab_anality/bili...


Омоложение и чистка организма