Больше всего просмотрели

зубные импланты отзывы можно ли курить
Салидол лечить псориаз..
Читать дальше

Рентгеноскопия желудка в положении тренделенбурга как проводят


список кодирование от алкоголизма в ижевске

yazvaОпределение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким врачам обращаться

Источники

 

Определение понятия

ЯБ – хроническое заболевание желудка или двенадцатиперстной кишки с рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию, в основе которого лежит образование язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения с последующим рубцеванием.

 

Причины заболевания

ЯБ - мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследственности. При наличии "критического" ​ числа генетически обусловленных признаков формируется склонность к ЯБ, что может реализоваться при воздействии на организм комплекса неблагоприятных факторов внешней среды. Наследственная предрасположенность к язвенной болезни выявляется у 40-50% больных. Риск развития ЯБ - у кровных родственников больных в 3-4 раза выше, чем в популяциив целом. "Семейный язвенный синдром" - язвы одной локализации, чаще дуоденальные, оказываются у родителей и их детей, у всех при этом 0 (I) группа крови.
 

Провоцирующие факторы: 

1. Психоэмоциональный стресс, хроническое перенапряжение нервной системы, при котором в подкорковых структурах образуется очаг "застойного возбуждения", нарушаются корково-подкорковые взаимоотношения с развитием дистонии вегетативной нервной системы, нарушением гормонального баланса.

2. Вредные привычки - курение и алкоголизм, 95% больных язвенной болезнью курят. Никотин вызывает гиперплазию обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка, угнетает образование бикарбоната поджелудочной железой, повышает уровень пепсиногена-1 в крови, подавляет слизеобразования в желудке и двенадцатиперстной кишке, усиливает моторику желудка, вызывает спазмы, дуодено-гастральный рефлюкс.

Алкоголь повреждает слизистый барьер желудка, усиливает обратную диффузию Н +-ионов сквозь слизистую оболочку. Низкие концентрации этанола стимулируют желудочную секрецию, высокие - подавляют, но вызывают эрозии слизистой. Систематическое употребление алкоголя сопровождается дистрофией и атрофией слизистой оболочки желудка с появлением зон кишечной метаплазии.

3. Алиментарные факторы - систематическое нарушение стереотипа питания - редкий и нерегулярный прием пищи, еда всухомятку, впопыхах, несбалансированное питание с дефицитом белков и витаминов, злоупотребление грубыми, острыми продуктами, крепким кофе.

4. Инфекционный фактор (Helicobacter pylori - НР) играет вспомогательную роль в развитии ЯБ. Хеликобактер-зависимой формой являются язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с хроническим гастритом типа В.

5. Неблагоприятные метеорологические факторы - резкие колебания метеорологических условий, характерные для осени и весны, вызывают дисфункцию системы нейрогипофиз-гипофиз-кора надпочечников, в этот период повышается кислотообразующая функция желудка.

Вернуться к содержанию

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез) 

Существуют значительные генетические, клинические, функциональные и патогенетические различия между язвенной болезнью желудка (медиогастральной язвой) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (пилородуоденальной язвой). Однако в обоих случаях решающим моментом является нарушение равновесия между факторами "защиты" слизистой оболочки и факторами "агрессии", вызывающие самопереваривания слизистой оболочки с образованием язвенного дефекта.

ФАКТОРЫ "АГРЕССИИ". 

1. Гипертонус блуждающего нерва.

Повышение тонуса парасимпатической нервной системы сопровождается избыточным выделением нейромедиатора ацетилхолина, который непосредственно стимулирует париетальные и главные обклаочные клетки желудочных желез, а также повышает выделение гастрина из G-клеток желудка и гистамина из тучных клеток. Блуждающий нерв стимулирует (правда, в разной степени) все три фазы желудочной секреции, особенно мозговую фазу. Гиперваготония наблюдается у 2 / 3 больных с дуоденальной язвой.

2.Достаточная продукция гастрина.

Гастрин - гастроинтестинальный гормон, синтезуетсья G-клетками пилороантрального отдела желудка. Секреция гастрина стимулируется растяжением желудка пищей и влиянием продуктов частичного гидролиза белков пищи. Гастрин является основным медиатором обеспечивающим желудочную фазу секреции соляной кислоты. Кроме того, гормон оказывает трофическое влияние на слизистую оболочку желудка - вызывает гмперплазию фундальных желез.

3. Гипергистаминемия. 

Гистамин является конечным медиатором, который является посредником влияния гастрина на желудочные железы, одним из наиболее сильных стимуляторов желудочной секреции. При использовании блокаторов Н-2-рецепторов гистамина подавляется желудочная секреция, которая стимулировалась и гистамином, и пентагастрином. Гистамин образуется в тучных клетках слизистой оболочки желудка, влияет на гистаминовые Н-2-рецепторы обкладочных клеток желудочных желез.

4. Увеличение массы обкладочных клеток желудка.
Перестройка слизистой оболочки фундального отдела желудка с резкой гиперплазией и увеличением массы обкладочных клеток может быть врожденной или приобретенной.

5. Ацидопептический фактор.

Кислотно-пептическая агрессия заключается в длительной гиперхлоргидрии и повышенном содержании ферментов в желудочном соке. Выделено 7 типов протеолитических ферментов желудочного сока. Из них 5 фракций объединяются в группу пепсиногена-1 (или пепсиногена А), проявляет максимальную активность в кислой среде при рН 1,5-2,0. 2 фракции ферментов образуют группу пепсиногена-2 (пепсиногена С, или гастриксиногена, их максимальная активность наблюдается при рН 3,2-5,0. Протеолитические ферменты катепсины Д и С активны при рН 2,0-3,5. Стимуляторами секреции пепсиногена есть ацетилхолин и в меньшей степени гастрин и гистамин, ингибиторами - соматостатин, простагландин Е-2, антихолинергичные вещества.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 60% случаев уровень пепсиногена-1 в желудочном соке, крови и моче повышен, при ЯБ  желудка, как правило, нормальное. Ульцерогенное действие пепсина-1 реализуется через повреждения защитной слизи.

6. Гастродуоденальная дискинезия. Нарушение моторной и эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны увеличивает продолжительность контакта "агрессивного" желудочного сока со слизистой оболочкой.

7. Нарушение слизистого барьера хеликобактера. Слизистый барьер - система защитных факторов гастродуоденальной зоны: слизь, высокая регенераторная способность поверхностного эпителия, адекватное регионарное кровообращение. Механизм действия слизистого барьера - предотвращение обратной диффузии Н +-ионов сквозь слизистую оболочку. При повреждении слизистого барьера резко увеличивается ретродифузия Н +, что является одним из ключевых факторов образования язвы. Слизь образуется дополнительными шеечном клетками фундального желез желудка и всеми клетками покровного эпителия, в двенадцатиперстной кишке - бокаловидными клетками и бруннеровыми железами. Слизисто-бикарбонатный барьер является первой линией защиты слизистой оболочки желудка.

Вторая линия защиты - поверхностный високопризматичний епителий желудка, отличающийся высокой регенераторной активностью, непрерывным обновлением клеточных мембран. При ЯБ - скорость пролиферации эпителиоцитов резко повышена, и они не способны выполнять свои защитные функции.
Адекватное регионарное кровообращение необходимо для сохранения энергообеспечения, поступления пластических веществ. Микротромбозы, нарушения микроциркуляции, зоны ишемии способствуют образованию язвы.

8. Нейротрофические нарушения. Для ЯБ  характерно нарушение трофических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, обусловленное изменением тонуса и реактивности симпатико-адреналовой системы. Симпатический отдел вегетативной нервной системы имеет эрготропное действие, улучшает регионарное кровообращение и трофику тканей, повышает образование защитной слизи, уровень цАМФ, простагландинов. Патогенное действие оказывает как избыточное накопление катехоламинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, так и истощения запасов катехоламинов.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ

1. Слизисто-бикарбонатный барьер желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Активная физиологическая регенерация поверхностного эпителия - полное обновление клеток покровного и железистого эпителия происходит в течение 1-5 суток, каждую минуту с ямочного эпителия и клеток шеечного отдела желудочных желез образуется до 500 тыс. клеток. Клетки поверхностного эпителия плотно прилегают друг к другу, их апикальной мембраны содержит липопротеиды, препятствующие проникновению внутрь клеток ионив и водорастворимых веществ. На поверхности слизистой оболочки желудка рН - 2,2, а на поверхности покровного эпителия, покрытого слизисто-бикарбонатного слоем, - 7,6.

3. Дуоденальный тормозной механизм - угнетение желудочной секреции при поступлении химуса в ДПК вследствие выделения гастроинтестинальных гормонов - секретина, соматостатина, GIP, VIP, холецистокинина-панкреозимина. Данные гормоны блокируют секрецию гастрина. Атрофический дуоденит, сопровождающийся снижением продукции гастроинтестинальных гормонов двенадцатиперстной кишкой, приводит к гиперацидности и развития язвы ДПК.

Вернуться к содержанию

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ.

Ведущим клиническим проявлением ЯБ  является болевой синдром. Болевые ощущения при ЯБ обусловлены повышением внутрижелудочного и внутридуоденального давления с раздражением болевых барорецепторов, спастическим сокращением кардиального и пилорического сфинктеров с ишемией их стенки и интенсивными схваткообразными болями, реактивным периульцерозным воспалением слизистой оболочки, раздражением язвы активным желудочным соком, воспалением серозных оболочек. Болевой синдром при язвенной болезни имеет ряд патогномоничных особенностей.

Боли имеют устойчивый суточный ритм, обусловленный пищевым режимом. Интервал между приемом пищи и вызванным ею эпизодом боли зависит от локализации язвы. Чем "выше" расположена язва, тем быстрее возникают боли после еды.

"РАННИЕ БОЛИ" появляются через 15-30 минут после еды, развиваются при медиогастральных язвах.

"ПОЗДНИЕ БОЛИ" возникают через 45 минут - 2 часа после еды, характерные для пилородуоденальных язв.

"ГОЛОДНЫЕ БОЛИ" появляются натощак, через 3-4 часов после последнего приема пищи, и исчезают после употребления любых продуктов, даже после того, как больной выпьет стакан воды, типичные для дуоденальных язв.

"НОЧНЫЕ БОЛИ" являются вариантом "голодных болей", облегчаются приемом пищи. У пациентов с ночными болями на ночном столике всегда есть что-нибудь из еды - стакан молока или белый хлеб.

В зависимости от локализации язвы у пациентов разный характер взаимосвязей между болями и едой.

При медиогастральных язвах характерен стереотип: «еда - боль, голод – облегчение».

При дуоденальных язвах наблюдается стереотип: "голод - боль, еда - облегчение".

 Боли локализуються на небольшом, ограниченном участке, больной может точно указать их размещениея. Зона боли ограничивается 1-2 см.

Наиболее типичные зоны размещения боли:
1) епигастральная область, ниже мечевидного отростка по средней линии живота или несколько вправо (дуоденальные язвы);

2) епигастральная область, ниже мечевидного отростка, слева от средней линии живота (медиогастральная язва).

На высоте выраженного болевого приступа зона боли может несколько увеличиться.

Цикличность каждого болевого приступа - постепенное нарастание боли, достижение максимальной виражености, медленное снижение интенсивности боли до полного его устранения. Продолжительность одного болевого цикла может достигать 2-3 часов.

Выраженность и характер боли очень вариабельно. Боли минимальной виражености могут восприниматься как мучительное, ноющее ощущение голода. Возможно ощущение дискомфорта в эпигастрии, ощущение полноты, распирания. Выраженность ощущений может расти, создавая ощущение давящей боли, жгучей, щемящей, сверлящей, достигать интенсивности режущей, разрывающей боли.
Интенсивность боли зависит от активности язвенного процесса, привлечения к нему серозных оболочек, виражености перифокального воспалительного процесса, порога боли и реактивности больного.

Постоянство, стереотипность болевых ощущений, их суточный ритм сохраняются при каждом очередном рецидиве.

Иррадиация боли появляется только при возникновении осложнений. Пенетрация (прорастание) язвы в соседние органы, развитие спаечного процесса (перигастрит, перидуоденит), возникновение сопутствующих заболеваний (холецистит, панкреатит) сопровождаются нарушением привычного ритма, характера и локализации боли.

Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы или глубокая язва задней стенки желудка, достигающий серозной оболочки, сопровождаются болью, которая иррадиирует в спину на уровне 10-го грудного - 1-го поясничного позвонка. 

Пенетрация язвы в малый сальник клинически проявляется иррадиацией боли в правое (редко - в левое) подреберье. Пенетрация язвы в печеночно-дуоденальной связи характеризуется иррадиацией боли в правую половину грудной клетки. 

Пенетрация язвы в желудочно-селезеночную связку сопровождается иррадиацией боли в левую половину грудной клетки.

Раздражение n. phrenicus субкардиальной язвой проявляется распространением боли за грудиной, на передсердечную, надключичную область слева.

  Факторы, устраняющие болевой приступ: 

1) прием соды, щелочей, щелочных смесей (раскрывают пилорус, стимулируют эвакуацию, вызывают облегчающую воздушную отрыжку и уменьшают интрагастральное давление);

2) назначение холинолитиков или миотропных спазмолитиков;

3) местное тепло (устраняет спазм сфинктеров, снижает тонус гладкой мускулатуры, улучшает микроциркуляцию, снижает внутриорганное давление);

4) спонтанная или индуцированного рвота, зондирование желудка.

Сезонность обострений и боли - осень и весна. Обострение длиться 3-5 недель, сопровождается характерним болевым синдромом. Затем развивается ремиссия, иногда даже спонтанная, без проведения адекватной терапии. В основе сезонности ЯБ лежат циркадные ритмы систем нейрогуморальной регуляции, сезонные изменения в характере питания.

Диспепсический синдром

При неосложненной ЯБ диспепсического синдрома может вовсе не быть. Изжога бывает выраженной, невыносимой, может вызвать ощущение жгучей боли. Постоянная изжога, особенно ее усиление в положении лежа на спине является признаком недостаточности кардиоэзофагального сфинктера или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с желудочно-пищеводным рефлюксом кислого желудочного содержимого. При дуоденальных язвах изжога встречается в 80% случаев, при медиогастральных язвах - в 30-40%.

ОТРЫЖКА (50-60% больных) ЯБ. Отрыжка воздухом может быть обусловлена ​​аерофагией - глотанием при дыхании значительного количества воздуха. Вторым условием развития симптома является снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода.

Отрыжка кислым и изжога характерные для дуоденальных язв ("синдром ацидизма"). Отрыжка горьким является признаком дуодено-гастрального рефлюкса желчи. Отрыжка недавно съеденным или с "запахом тухлых яиц" наблюдается при длительной задержке пищи в желудке: органическом пилородуоденальном стенозе, воспалительном отеке и длительном спазме привратника. Гастростаз сопровождается заселением желудка микроорганизмами, с микробным распадом пищевого белка с образованием сероводорода.

ТОШНОТА предшествует рвоте.

РВОТА - классический симптом ЯБ (40-60% случаев), возникает спонтанно на высоте болевого приступа и облегчает или полностью ликвидирует боль. При отсутствии спонтанной рвоты больные нередко искусственно вызывают ее надавливанием на корень языка.

АППЕТИТ у больных ЯБ сохранен или повышен. Анорексия развивается при пилородуоденальном стенозе или ЯБ с пониженной кислотностью. Ситофобия (боязнь приема пищи) характерна для тяжелого обострения.

Спастические запоры (у 50% больных ЯБ) - задержка дефекации на 2-3 дня, осложненный акт дефекации, выделение твердого кала в виде плотных мелких шариков ("овечий кал"). Нарушение функции кишечника обусловлено ваготонией, повышенной сегментирванной перистальтикой, спазмами толстого кишечника, а также бесшлаковой диетой и гиподинамией больных.

Метеоризм (50% больных), вызванный вторичным дисбактериозом с появлением гемолизирующих штаммов, грибов, стафилококив, резким угнетением бифидобактерий и лактобактерий. Нередко развивается вторичный колит, преимущественно проктосигмоидит.

Астеноневротический СИНДРОМ.

При ЯБ характерные особенности психоэмоционального статуса: повышенная тревожность, эгоцентризм, демонстративность, высокий уровень запросов. Нередко оказываются психопатологичные синдромы - тревожно-депрессивный, тревожно-фобических, ипохондрический, астенический с истерическими реакциями, часто бывают невротически-неврозоподобные состояния. Повышенная чувствительность к изменениям метеорологических факторов - метеотропность.

Физикальное обследование.

Во время приступа боли пациенты нередко принимают характерное вынужденное положение - лежат на боку (или спине) с привлеченными к животу коленями или сидят на корточках, совершая таким образом давление на ямку под грудью сжатой в кулак рукой. Во внериступный период общее состояние больного удовлетворительное, положение активное.

При осмотре брюшной стенки может проявляться пигментация епигастрия в результате систематического использования местного тепла (грелок) для устранения спастической боли.

Язык при медиогастральных язвах, которые чаще всего сопровождаются гастритом, имеет серовато-желтый налет. Язык при дуоденальных язвах чистый, влажный, с хорошо выраженными сосочками. Сухой, обложен обильным бурым налетом язык наблюдается при осложнении ЯБ пенетрацией в соседние органы или перфорации.

Пальпаторно в епи-и мезогастрии проявляется повышенная чувствительность кожи (гиперестезия-гиперальгезия). При обострении заболевания возможно появление защитного мышечного напряжения, повышенной резистентности брюшной стенки, обусловленных реакцией париетального листка брюшины на активный язвенный процесс. При глубокой пальпации в зоне размещения язвенного дефекта (особенно при пальпации зоны "ниши" за рентгеновским экраном, при рентгеноскопии) определяется локальная болезненность.

Пилородуоденальный стеноз, осложняет течение ЯБ, проявляется видимыми перистальтическими волнами желудка, идущие слева направо, после олчкообразной пальпации в епигастрии. Толчкообразная пальпация эпигастрию приводит к появлению "шума плеска" у больных с пилородуоденальными стенозами и выраженным гастроптозом.

Иногда при глубокой пальпации определяется спазмированая, плотная, болезненная сигмовидная кишка.

СИМПОМ МЕНДЕЛЯ - локальная болезненность при перкусии в области язвы в епигастрии. Во время вдоха наносятся короткие отрывчатые удары двумя изогнутыми пальцами (указательным и средним) правой руки в симметричных участках брюшной стенки в эпигастрии - под мечевидным отростком, справа и слева от него. При положительном симптоме больной ощущает на ограниченном участке боль. Выраженность симптома (+, + +, + + +) соответствует активности процесса. Положительный симптом Менделя связывают с раздражением зоны париетального листка брюшины, прилегающей к язве.

СИМПТОМ Образцово-Стражеско - устойчивый тимпанит при перкусии по медиальной части правой реберной дуги, появляется при спайках между желудком, двенадцатиперстной кишкой и печенью (перигастрит, перидуоденит).

СИМПТОМ ОПЕНХОВСКОГО - болезненность при надавливании на область остистых отростков 8-9 грудных позвонков.

СИМПТОМ БОАСА - болезненность при надавливании на обе стороны от позвоночника на уровне 10 грудного - 1 поясничного позвонков, наблюдается при пенетрации язвы.

СИМПТОМ ЛАЕНЕКА - болезненность при пальпации в эпигастрии области при втянутом животе.

СИМПТОМ БЕРГМАНА - исчезновение боли в животе вслед за началом желудочно-кишечного кровотечения.

СИМПТОМ БРУЕННЕРА - шум трения под реберной дугой при перфорации язвы.

СИМПТОМ ГЮНЦБУРГА - локализованное урчание между желчным пузырем и привратником, возможен симптом дуоденальной язвы.

СИМПТОМ РАЙХМАНА - чрезмерное выделение желудочного сока, кислая отрыжка, невыносимая изжога, рвота натощак желудочным соком (нередко ночью), душье вследствие рефлекторного спазма голосовых связок. Наблюдается при дуоденальных язвах или стенозе привратника.

СИМПТОМ БЕНЕДИКТА - больному дают выпить насыщенный раствор натрия бикарбоната и выполняют аускультацию желудка: при гиперацидности выслушивается выраженая крепитация, при нормоацидностi - умеренная, при анацидности крепитации нет.

СИНДРОМ УДЕНА ​​- рефлекторные нарушения деятельности сердца: ощущение давления в области сердца с иррадиацией в левое плечо, приступы стенокардии, гипотония, одышка, аерофагия, метеоризм.

СИМПТОМ ШЛИЗЕНГЕРА - изменчивое смещение пупка сторону поражения при натуживании больного, наблюдается при препилорических язвах.

СИМПТОМ ЕФЛЕЙНА - сокращение мышц спины на уровне 7-10 грудных позвонков при перкусии больного в положении лежа.

СИМПТОМ ТРОИЦКОГО - тройная цикличность язвенного боли: изменение боли в течение суток в зависимости от приема пищи, изменение боли в течение года в зависимости от сезона, чередование периодов обострения и ремисии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЯБ.

Желудочные и дуоденальные язвы различной локализации имеют существенные различия в клинической симптоматике, различную виявляемость основными диагостическими методами, характеризуются различными секреторными и моторными отклонениями. Учет этих особенностей обязательно для правильной диагностики и лечения ЯБ.

Язвы кардиального и субкардиального отдела желудка расположены на 2-3 см ниже границы между эпителием пищевода и желудка, язвы субкардиального отдела - на 0,5-5 см ниже. Язвы данной локализации объединяют в единую группу, их частота составляет 3-5% среди всех форм ЯБ. Данная область желудка имеет мощный мышечный слой, при спазме которого появляется интенсивная боль, имеющий сжимающий, давящий, жгучий, распирающий характер, нередко имитирует стенокардию. Способствовать появлению боли может горизонтальное положение больного - при этом увеличивается время контакта пищевого химуса с язвенным дефетом. Боли локализованные на уровне мечевидного отростка, за грудиной или несколько левее, нередко отдают в прекардиальную область, появляются через 15-30 минут после приема пищи. Прием антацидов способствует уменьшению боли.
При язвах кардиального и субкардиального отдела желудка нарушается запирающие функция кардиального жома ("недостаточность кардии"), определяющий характер диспепсических явлений - типичны признаки гастродуоденального рефлюкса: изжога, отрыжки, тошнота. Характерным для язв данной локализации является снижение секреторной функции желудка.

Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика язв кардиального и субкардиального отдела желудка затруднена. Экранирование реберной дугой и мечевидным отростком, быстрое стекание бариевой суспензии обусловливает значительное количество ложнонегативных результатов при рентгеноскопии желудка. Необходимо исследование в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в косых и боковых проекциях, с предоставлением дополнительных порций контраста и выполнением серии снимков для последующего изучения.

Язвы субкардиального отдела отличаются быстрым рубцеванием и длительными периодами ремиссии, однако высокий риск малигнизации (8% случаев) и желудочно-кишечных кровотечений (18%), которые бывают значительной интенсивности.

Язвы малой кривизны желудка (медиогастральных)

Наиболее распространены желудочные язвы - 40-68% случаев, локализуются в основном в средней трети или в углу желудка.

Для медиогастральных язв характерна нечеткая взаимосвязь с приемом пищи - возможные эпизоды как ранней, так и поздней, голодной и ночной боли, хотя доминирующей формой болевого синдрома является боль через 1-1,5 часа после еды. Боль имеет ноющий характер, умеренную интенсивность, локализуется в епигастральной области слева от срединной линии, нередко отдает в левую половину грудной клетки, правое и левое подреберье, поясничную область (у 1 / 3 больных). Обострение ЯБ и, следовательно, язвенные боли имеют выраженную сезонную зависимость. При возникновении осложнений язвенной болезни характер боли меняется, привычный взаимосвязь с пищевыми ритмами исчезает.
Часто наблюдаются диспепсические явления рефлюксной генеза - изжога, отрыжка, реже рвота, тошнота. Кислотообразование нормальное или пониженное, поэтому возможно снижение аппетита и массы тела. Типичным является сочетание с атрофическим антральным гастритом. Наиболее частое осложнения - кровотечение (14%), нередко наблюдается пенетрация язвы в малый сальник.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯБ.

В большинстве случаев течение ЯБ отличается выраженной цикличнистью, позволяющей выделить активную и неактивную стадии заболевания. Фазность более четко выражена при дуоденальных язвах. 

Активная стадия условно делится на 3 фазы: острую и подострую фазы рецидива и фазу неполной ремиссии.

Острая фаза активной стадии характеризуется выраженной клинической симптоматикой обострения, локальной болезненностью при пальпации и перкусии, резистентностью брюшной стенки. При эндоскопии - язвенный дефект, окруженный воспалительным валом, сопутствующий гастрит, дуоденит. Средняя продолжительность фазы - 10-14 дней.

Подострая фаза рецидива язвенной болезни отличается редукцией проявлений болевого и диспепсического синдромов, отсутствием изменений при функциональном обследовании. Эндоскопически - уменьшение размеров и глубины язвы, исчезновение воспалительного вала, разрастание грануляционной ткани. Продолжительность фазы также в среднем 10-14 дней.

Фаза неполной ремиссии характеризуется отсутствием клинических симптомов ЯБ при наличии эндоскопических изменений, соответствующих фазе красного рубца.

Неактивной стадии сопровождается полной клинико-анатомической ремиссией.

Степень тяжести заболевания - легкая, среднетяжелая и тяжелая.

Легкое течение характеризуется редкими обострениями (раз в 2-3 года) с невыраженной клинической симптоматикой, небольшой и неглубокой язвой (до 0,5-1,5 см в диаметре), которая рубцуется в течение 4-6 недель. В стадии ремиссии трудоспособность не нарушена.

Среднетяжелое течение отмечается более частыми рецидивами (ежегодно, 1-2 раза в год), протекающими с выраженной клинической симптоматикой, диаметр язвы более 1,5 см. Рубцевание язвы происходит через 6-8 недель стационарного лечения, длительная фаза неполной ремиссии с ограничением трудоспособности.

Тяжелое течение сопровождается частыми рецидивами с практическим отсутствием устойчивых полных ремисий. Клинические проявления и функциональные нарушения выражены и устойчивы. Характерны резистентность к консервативному лечению и наличие осложнений, значительное снижение работоспособности.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз язвенной болезни проводится с рядом заболеваний желудочно-кишечного тракта и других органов.

1. Рак желудка.

2. Синдром Меллори-Вейса.

3. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.

4. Хронический гастрит.

5. Хронический гастродуоденит.

6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

7. Хронический холецистит.

8. Хронический панкреатит.

9. Хронический энтероколиты.

10. Инфаркт миокарда.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯБ

1. Этиология

А. ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.

Б. Симптоматические гастродуоденальной язвы:

1) стрессовые (при обширных ожогах, при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в мозг, при остром инфаркте миокарда);

2) эндокринные (при синдроме Золлингера-Еллисона, при гиперпаратиреозе)

3) дисциркуляторные-гипоксические (при острых и хронических заболеваниях сердца и легких, протекающие с недостаточностью кровообращения и дыхательной недостаточностью, при циррозе печени с портальной гипертензией);

4) токсические (при хронической почечной недостаточности);

5) медикаментозные (при приеме ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина, резерпин и др.);

6) другие (панкреатогенные, гепатогенные, при эритремии, ревматоидном артрите).

2.КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

1. Пилородуоденальные язвы (пилоричного канала, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки).

2. Медиогастральные язвы (тела, субкардиального и кардиального отделов желудка).

3. Морфологическая характеристика

1. Хронические рецидивирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (обычно при ЯБ).

2. Острые гастродуоденальные язвы (в основном симптоматические).

3. Рубцовые изменения желудка и двенадцатиперстной кишки (после язвенные деформации).

4. Сочетание с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки хронического гастродуоденита, дуоденита, гастрита с наличием кампилобактерного инфицированияили без него.

4. ЛОКАЛИЗАЦИЯ
1. Желудок: кардиальный и субкардиальный отделы, тело желудка; антральный и пилорический отделы; малая и большая кривизна; передняя и задняя стенки.
2. Двенадцатиперстная кишка: Луковица (передняя стенка, задняя стенка; малая и большая кривизны); залуковичные (выше или ниже большого дуоденального соска).
3. Сочетание язвы (желудок и двенадцатиперстная кишка); множественные язвы.

5. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

1. Болевой синдром (типичный, атипичный, выраженность).

2. Диспепсический синдром (выраженный, отсутствует).

3. Функциональные нарушения (характер и выраженность секреторных и двигательных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки).

ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Кровотечение
2. Перфорация
3. Пенетрация
4. Стеноз
5. Малигнизация
6. Перигастрит и перидуодениты

Вернуться к содержанию

 

Диагностика заболевания.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Рентгенологическое исследование является наиболее распространенным методом диагностики язвенной болезни, поскольку практически не имеет противопоказаний, широко доступно. Однако чувствительность рентгенологического исследования при язвах - 75-85%

Наиболее часто используется рентгеноскопия желудка и ДПК с контрастированием бариевой взвесью. Более высокую диагностическую чувствительность имеют специальные методы рентгена:

1) двойное контрастирование с дополнительной инсуфляциею воздуха в желудок;

2) париетография с дополнительным введением газа в полость желудка и брюшную полость;

3) релаксационная дуоденография в условиях искусственной гипотонии ДПК с дополнительным введением больному аэрона или атропин, метацина - при этом устраняются функциональные спазмы, замедляется транзит контраста.

Рентгенологическое исследование должно быть полипозицийнным, в вертикальном и горизонтальном положениях больного для достижения "тугого" заполнение рентгеноконтрастом всех отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

СИМПТОМ "ниши" считают прямым рентгенологическим признаком язвы. Различают контурную "нишу" - депо бариевой массы с четкими контурами, конической, удлиненной или трапециевидной формы, определяется по контуру желудочной тени. "Рельеф-ниша" расположена по передней или задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и представляет собой устойчивое депо бария среди складок слизистой оболочки - "пятно" на рельефе. "Ниша" может не определяться при тампонировании язвенного кратера фибрином или сгустками крови.

Другие рентгенологические симптомы являются косвенными, среди них выделяют ряд функциональных симптомов.

Гиперсекреция натощак - неполное заполнение желудка контрастом вследствие наличия в желудке натощак эндогенного секрета.

Нарушение моторики и тонуса желудка и ДПК - характерны гипермоторика и гипертонус желудка, ускорение эвакуации контраста из желудка и быстрое его прохождения по ДПК в сочетании с кратковременными пилороспазмом и гастродуоденальным или гастроэзофагеальным рефлюксом. При язвенной болезни желудка чаще наблюдается гипотонус и гипомоторика, могут определяться аперистальтические зоны в области глубоких язв.

Локальная болезненность в области "нишы" наблюдается при глубокой пальпации пациента за рентгенологическим экраном.

Ограничение подвижности луковицы ДПК вследствие перидуоденита и образование спаек.

Учитывают и наличие косвенных признаков ЯБ.

"ДЕФЕКТ ЗАПОЛНЕНИЯ в области язвы, образующегося при значительном" воспалительном валике "вокруг язвы и смыкании набухших складок слизистой оболочки над язвенным кратером.

Конвергенция складок слизистой оболочки вследствие периульцерозного спазма мышц и рубцового подтягивание слизистой оболочки в направлении язвенного дефекта. 

СИМПТОМ "указательного пальцем" или контрлатерального спазма де Кервена - дефект наполнения на противоположной локализации язвы стороне желудка или ДПК вследствие спазма или рубцевания круговых или косых мышц. Симптом пальцеобразного втяжения может быть функциональным или постоянным, определяться по большой кривизне желудка, в выходном отделе желудка или в луковицы ДПК.

Рубцово-язвенная деформация желудка и ДПК обусловлена ​​рубцовым подтягиванием мышечных волокон. Наиболее частой формой деформации луковицы ДПК является мелкая зазубренностью контуров стенки, неравномерное сужение просвета двенадцатиперстной кишки, образование некоторых дивертикулоподибных карманов в форме трилистника, бабочки, молоточка. Для дифференциации морфологических изменений от функциональных проводят релаксационную дуоденографию.

Возможна рентгенологическая диагностика осложнений ЯБ. Доказательством пенетрации язвы желудка в малый сальник является неправильная форма "ниши", большие ее размеры, випрямленисть контура малой кривизны и фиксация ее на большом участке. Диагностика пенетрации язвы ДПК затруднена, наиболее частые признаки - большие, неправильной формы, с нечеткими контурами ниши, которые не изменяют свою форму после дачи спазмолитиков.

Возникновение перфорации язвы сопровождается скоплением свободного газа в высоко размещенном отделе брюшной полости под диафрагмой в положении стоя, т. е. прободного пневмоперитонеума. При изменении положения больного газ перемещается.

Признаком органического рубцового стеноза привратника является наличие контраста в желудке через 24 ч. после исследования. Часто наблюдаются деформации при язвах пилорического канала - краеугольное или колиноподобное искривление канала, спазм или его устойчивое расширение, "зияние" привратника.

Эндоскопические исследования. 

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - наиболее чувствительный и информативный метод выявления язв, позволяющей достоверно установить локализацию и размеры язв, определять стадию язвенного процесса, осуществлять динамический контроль за процессом рубцевания. Формирование язвы занимает 4-6 суток, условно делится на несколько стадий:
-Стадия красного пятна (первый) характеризуется образованием на слизистой оболочке ограниченного участка выраженной гиперемии.
- 2-я стадия эрозии: в зоне гиперемии появляются многочисленные точечные кровоизлияния, сливающиеся между собой и эрозии.
- 3-я стадия - язва с плоскими краями, имеет неправильную форму и распространяется только на глубину слизистой оболочки.
- 4-я стадия полная язва углубляется в мышечной и серозной оболочки, "воспалительный вал" по периметру образует глубокий кратер.

ОСТРАЯ ФАЗА хронической язвы отличается округлой или овальной формой язвенного дефекта. Если подслизистая оболочка фиброзована вследствие рубцевания предыдущих язв, форма острой язвы может быть полигональной потому щелевидной. Края свежей язвы четкие, гладкие, сочные, легко кровоточат при контакте с фиброскопом. Дно язвы прикрыто желтовато-серыми наложениями фибрина. Слизистая облонка вокруг язвы резко отечна, гиперемована, по периметру язвы образуется "воспалительный вал". Складки слизистой оболочки утолщены, не расправляются полностью при инсуффляции воздуха, нередко перифокально определяются многочисленные милкоточечые эрозии.

Подострая ФАЗА хронической язвы характеризуется уменьшением виражености периульцерозного отека и глубины "воспалительного вала", дно заполняется грануляционной тканью, язва становится уплощенной, уменьшается ее диаметр, появляется конвергенция складок окружающей слизистой оболочки к краям язвы.Такие язвы нередко уже не проявляются рентгенологически.

ФАЗА Рубцевания проявляется плоским рельефом язвы, сопоставлением ее краев с образованием щелевидного дефету или нескольких дефектов.

ФАЗА КРАСНОГО Рубца сопровождается образованием на месте язвы алого рубца линейнй или звездообразной формы, окруженного гиперемированной слизистой с выраженными конвергирующими складками.

ФАЗА БЕЛОГО Рубца характеризуется постоянным белым рубцом линейной формы, вытянутым, нередко окруженным конвергирующими бело-серыми тяжами. Перифокальная гиперемия исчезает.

Дуоденальные язвы отличаются от желудочных меньшей глубиной и более сложной форме - полигональной, звездообразной. Язва формируется в течение 4-6 дней, а процесс самоограничения и рубцевания занимает при дуоденальной язве 4-6 недель, при медиогастральной - 6-8 недель.

У 1 / 3 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки формируется рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, что проявляется выраженным утолщением и деформацией складок слизистой оболочки, неравномерным сужением просвета двенадцатиперстной кишки.

В ходе эндоскопического исследования у больных ЯБ часто выполняют хромогастроскопию с дополнительным введением в желудок красителей. Метиленовый синий (15-20 мл 0,5% раствора) окрашивает зоны кишечной метаплазии и опухолевого госта в сине-голубой цвет. Конго красный (30-40 мл 0,3% раствора) окрашивает зоны активного кислотообразования в черный цвет, кислотообразующие участка - в ярко-красный. Обязательным является исследование биопсийного материала на хеликобактерную инфекцию, для этого берут пробы слизистой оболочки пилорического отдела и зон желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и выполняют специальную окраску.

Морфологические исследования. 

Морфологическое исследование дополняет эндоскопическое: через фиброгастродуоденоскоп под визуальным контролем проводят прицельную биопсию со дна и краев язвы, из окружающих участков слизистой оболочки. При морфологическом исследовании пунктата из краев и дна язвы обнаруживают детрит - скопление слизи, спущенного эпителия и некротизированных клеток, под которыми находятся некротизированные коллагеновые волокна. В околоязвенной зоне наблюдаются признаки острого воспалительного процесса - отек, полнокровие сосудов, лейкоцитарная инфильтрация, пролиферация фибробластив, отек и некроз стенок сосудов, дистрофия и некроз нервных элементов. В фазе заживления язвенный дефект заполняется грануляционной тканью, уменьшается воспалительная инфильтрация и происходит епителизация язвы - пласт однослойного эпителия с краев язвы "наползает" на язвенный дефект.

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ H. Рylori 

Бактериологическое исследование - посев биоптата СО на дифференциально-диагностическое среду;

Морфологическое: гистологический - окраска бактерии в гистологическом препарате СО по Гимзе, Вартину-Старр, Генте, толуидиновым синим; цитологический - окраска бактерий в мазках-отпечатках СО желудка по Гимзе, Граму;

Определение продуктов жизнедеятельности H. Рylori: уреазный - определение уреазной активности в биоптате СО желудка в жидком или гелеподибной среде, содержащей субстрат, буфер и индикатор; дыхательный - определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С или 13С, выделяемые в результате расщепления в желудке больного мечено мочевины под действием уреазы бактерии H . Рylori;

Иммуноферментный - определение антител к H. Рylori;

ПЦР - определение H. Рylori с помощью полимеразной цепной реакции в кале

ИССЛЕДОВАНИЕ Секреторной функции желудка 

1. Аспирационная-зондовый метод. Исследование желудочной секреции проводится по стандартной методике, с исследованием 3 фаз секреторного цикла: натощаковой, базальной и стимулированной стандартными раздражителями. Характер нарушения кислотообразования существенно различается при язвах различной локализации.

При ЯБ наблюдается следующая закономерность: чем "выше", проксимальнее находится язва в гастродуоденальной зоне, тем ниже показатели кислотообразования и секреции пепсина.

Дуоденальные язвы отличаются значительным увеличением кислотной продукции во всех фазах желудочной секреции. Наиболее часто оказывается пангиперхлоргидрический тип желудочной секреции, с повышением как базальной кислотной продукции (БКП), так и максимальной стимулированной кислотной продукции (МКП). Характерно более значительное повышение БКП, что приводит к изменению соотношения БКП: МКП - составляет 1: 4 - 1: 3 (у здоровых 1: 6). Дебит соляной кислоты в базальную фазу секреции (БКП) у больных дуоденальными язвами превышает 5-7 ммоль / час, достигая иногда 12-15 ммоль / ч, что не встречается при других заболеваниях желудка (за исключением синдрома Золлингера-Еллисона).

Повышение кислотной продукции сочетается с увеличением дебита пепсина в 3-4 раза, до 100-200 мг / ч вследствие повышения количества и функциональной активности главных (пепсинообразующих) клеток слизистой оболочки желудка.
Язвы пилороантральной области характеризуются достаточно высокими показателями кислотообразования и секреторной функции желудка. Язвы пилорического канала по интенсивности кислотообразования приближаются к дуоденальным. Показатели кислотности в желудке у больных с антральными язвами обычно более низкие, чем у пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки, но более высокие, чем у больных с язвами тела желудка и кардии.

Медиогастральные язвы сопровождаются нормальными функциональными характеристиками или изменениями по гипореактивному типу.
Язвы субкардиального и кардиального отделов отличаются сниженными показателями секреции соляной кислоты и пепсина. Однако выраженная ахлоргидрия, отсутствие секреторной ответы на максимальную стимуляцию не характерны, требуют исключения первично-язвенной формы рака желудка.

2. Интрагастральная рН-метрия

Исследование позволяет осуществлять раздельное определение рН в различных отделах гастродуоденальной зоны и длительный мониторинг показателей.

Для пилородуоденальных язв характерен синдром непрерывного кислотообразования в желудке, что продолжается и в ночное время при отсутствии пищевой стимуляции. Если у здоровых в базальных условиях утром реакция в теле желудка слабокислая, рН 3,0-6,9, в среднем 4,5 ЕД, то у больных с язвой двенадцатиперстной кишки утром базальная кислотность резко повышена, не более 2,0, достигает 0 ,9-1, 0 ЕД.

Второй функциональной особенностью данных язв является синдром "кислого декомпенсированного желудка" - отсутствует нормальный градиент кислотности между пилороантральным и фундальным отделами желудка. У здоровых разница рН между этими отделами составляет 4,0 ЕД и более, при пилородуоденальных язвах отсутствует совсем ("кислый декомпенсированный желудок") или составляет 1-1,5 ЕД ("кислый субкомпенсированный желудок"). При пилоро-фундальных разница рН 1,5-2,0 ЕД диагностируется "кислый компенсированный желудок".

Потеря кислотонейтрализирующей функции пилорических желез в сочетании с повышенной активностью кислотообразующих фундальных желез желудка приводит к "закислению" двенадцатиперстной кишки. У здоровых в начальном отделе duodenum оказывается слабощелочная среда (рН 7,2-8,0) с периодическими "пиками закисления" (1 за 20 секунд) при эвакуации желудочного содержимого. У больных с дуоденальными язвами наблюдается устойчивая ацидификация дуоденального среды до рН 3,4-2,8. Недостаточность ощелачивающей функции гастродуоденальной зоны подтверждается и значительным сокращением щелочного времени (ЩВ). В норме при базальных условиях секреции щелочной характер среды желудка после приема 1 г соды в 30 мл воды сохраняется 20-25 мин, в условиях пентагастриновой стимуляции - 8-10 минут. У больных с дуоденальном язвами щелочное время в базальном периоде сокращается до 7-10 минут.

Фармако-секреторные пробы, проводятся во время мониторинга рН, позволяют выяснить особенности механизма гиперсекреции у данного пациента. При рефлекторной вагусзависимой гиперсекреции наблюдается положительный хлорозиловий (атропиновий) тест - после введения подкожно стандартной дозы М-холинолитика (1 мл) кислотообразование частично блокируется, интрагастральные значения рН повышаются на 1,5-2,5 ЕД. В лечении этих больных целесообразно использовать М-холинолитики.

У больных с пилородуоденальными язвами более информативны исследования базальной секреции - показатели рН, величина щелочного времени при проведении стимулирующих проб (гистаминовой, пентагастриновой) изменяются незначительно, потому секреторный аппарат постоянно функционирует на пределе своих возможностей, значительное увеличение кислотообразования уже невозможно.

При медиогастральных и кардиальных язвах, наоборот, более точно состояние секреторных процессов отображает исследования в условиях гистаминовой или пентагастриновой стимуляции. Базальная секреция у этих больных может быть нормальной или незначительно повышенной (рН 2,0-4,0), либо умеренно сниженной до рН 4,5-6,0. Для язв любой локализации не характерна истинная анациднисть с рН более 6,0. Результаты интрагастральной рН-метрии отображаются в развернутом клиническом диагнозе. Критерии основных вариантов состояния секреции желудка после стандартной стимуляции: рН 0,9-1,2 - выраженная гиперациднисть; рН 1,3-1,5 - гиперациднисть; рН 1,6-2,2 - нормоациднисть; рН 2,5-3 , 5 - умеренная гипоациднисть; рН 3,6-6,0 - выраженная гипоациднисть; рН более 6,0 - анациднисть.

Электрогастрография.

Дуоденальные язвы характеризуются гипердискинетичним состоянием гастродуоденальной зоны. При електрогастрографии оказывается учащение волн желудочных сокращений (более 3 имп / мин), увеличение средней амплитуды перистальтических волн (более 300 мкВ) и суммарной мощности биопотенциалов желудка (более 900 мкВ / мин), кривые гастрограмы асимметричны.
При медиогастральных язвах наоборот, наблюдается гипокинез и гиподискинез желудка.

Радиоизотопное сканирование ЖЕЛУДКА. 

Наиболее информативными и доступным методом оценки эвакуаторной функции желудка является радионуклидное исследование - сканирование желудка после дачи "пробного завтрака" с кашей, содержащей триолеатглицерин, меченный I-131.

У больных с дуоденальными язвами эвакуация из желудка неравномерна - ускоренная течение первого часа, через 75 минут замедляется, возможно, вследствие реактивного пилороспазма. При медиогастральных язвах наблюдается тенденция к замедлению эвакуаторной функции желудка.

Исследования дополняют фармакологическими пробами, позволяющие выявить ведущий механизм моторно-эвакуаторной нарушений и прогнозировать эффективность терапии этих нарушений.

Положительный хлорозиловий (атропиновий) тест - замедление эвакуации с нормализацией ритма - типичный для больных дуоденальными язвами с ведущим вагусным механизмом патогенеза. В этих случаях М-холмнолмтики проявляют стойкий лечебный эффект. При отрицательном тесте наблюдается резистентность к лечению этими препаратами. При медиогастральных язвах, как правило, положительные пробы с метоклопамидом (церукал), блокатором рецепторов дофамина. Препарат стимулирует и нормализует моторику гастродуоденальной зоны.

Вернуться к содержанию

 

Лечение заболевания.   

 Неотложная помощь. 

Необходима при осложнениях - кровотечение, перфорация, пенетрация - см.соответствующие статьи, и острый живот.
 

Консервативное лечение 

ДИЕТА

В фазе резкого обострения ЯБ на 2-3 дня назначается диета № 1А, после этого - диета № 1Б. При снижении виражености обострения, обычно через 5-6 дней после начала лечения, пациента переводят на диету № 1.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ.

Ликвидация хеликобактерной инфекции

Основной современный принцип лечения ЯБ и сопутствующего ей хронического гастродуоденита - эрадикация НР в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

В качестве первой линии лечения Нр-ассоциированной язвенной болезни рекомендуются 2 схемы 7-дневной «тройной» терапии:
 ингибитор протонной помпы в двойной дозе (омепразол или эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг 2 раза в день) + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день;Ø
 ингибитор протонной помпы в двойной дозе (омепразол или эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг 2 раза в день) + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день.

В случаях отсутствия эрадикации после первоначального антихеликобактерного лечения рекомендуется вторая «резервная» линия лечении - «четырехкомпонентная» терапия (квадротерапия):  ингибитор протонной помпы в двойной дозе (омепразол или эзомепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг) 2 раза в день в дозе с 1-го по 10-й день, коллоидний субцитрат висмута по 1 табл 4 раза в день + тетрациклин по 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день с 4-го по 10-й день.

Контроль за эрадикацией НР желательно проводить путем неинвазивного 13С-дыхательного теста.

Де-Нол - коллоид висмута субцитрата, таблетки по 120 мг. Кроме антихеликобактерного действия, снижает активность пепсина, увеличивает продукцию желудочного муцина. Принимают по 1 таблетке за полчаса до завтрака, обеда, ужина и перед сном в течение 4-6 недель. Другая методика лечения - по 2 таблетки за полчаса до завтрака и через 2 часа после ужина, запивая водой.

Антисекреторные препараты

Антисекреторные средства сдерживают секрецию соляной кислоты и пепсина. Синтез соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов, расположенных на базальной мембране париетальных клеток - Н-2-гистаминовыми, гастриновыми и М-холинергичными рецепторами.

Блокаторы Н-2-гистаминовых рецепторов.

Препараты данной группы в терапевтических дозах снижают на 80% базальную секрецию соляной кислоты, тормозят синтез пепсина, на 70% снижают ночную продукцию соляной кислоты, считаются наиболее эффективными противоязвенными средствами. Имеют наиболее мощное антисекреторное действие, стимулируют продукцию защитной слизи, нормализует моторику гастродуоденальной зоны. Используются для лечения дуоденальных и желудочных язв с повышенной секрецией и для профилактики рецидивов.

Ранитидин - блокатор Н-2-рецепторов 2-го поколения, имеет в 5 раз большую антисекреторную активность, действует более длительно - до 12 часов. Практически не вызывает побочных явлений - редко головная боль, тошнота, запоры. Таблетки по 150 мг принимают 1 раз утром после еды и 1-2 таблетки вечером перед сном. Возможны другие схемы приема - по 1 таблетке 2 раза в день или по 2 таблетки одномоментно на ночь. Лечение надо продолжать в течение нескольких месяцев или лет, поддерживающая доза - 1 таблетка на ночь.

Фамотидин - блокатор Н -2-рецепторов 3-го поколения, по антисекреторному эффекту преобладает ранитидин в 30 раз. Таблетки по 20 мг и 40 мг, ампулы по 20 мг. При обострении ЯБ назначают по 20 мг утром и по 20-40 мг вечером перед сном. Возможен прием только по 40 мг перед сном в течение 4-6 недель, поддерживающая терапия - 20 мг однократно на ночь в течение 6 недель. Препарат хорошо переносится, практически не вызывает побочных явлений.

Низатидин - блокатор 4-го поколения. Назначают таблетки по 150 мг 2 раза в день или 2 таблетки на ночь. Гастродуоденальные язвы рубцуются за 4-6 недель у 90% больных. Побочные явления отсутствуют.

РОКСАТИДИН - Н-2-блокатор 5-го поколения. Таблетки по 150 мг по 1 раза в день или по 2 таблетки одномоментно на ночь. Побочные явления не описаны.

Блокаторы Н + К + АТФ-азы (протонной помпы).

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент Н +, К +-АТФ-азу, блокируя работу протонной помпы, а значит, продукцию соляной кислоты. Все ИПП являются неактивными пролекарством избирательного действия. После перорального приема они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту действия - париетальной клетки слизистой оболочки желудка. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев, где переходят в активную форму - сульфенамид, который связывается с SH-группами Н +, К + - АТФ-азы. Молекулы данного фермента ингибируются необратимо, и поэтому секреция Н + возможна лишь вследствие синтеза новых молекул Н +, К +-АТФ-азы.

         Омепразол - таблетки по 20 мг. Подавляет как базальную, так и стимулированную секрецию соляной кислоты, практически не вызывает побочных явлений. Наиболее мощный антисекреторный препарат, вызывает рубцевания язв после месячного курса терапии у 100% больных, в том числе и при ранитидинрезистентных язвах. После отмены не развивается "синдром рикошета". Назначают внутрь по 1-2 таблетке утром перед завтраком или по 2 таблетки внутрь после ужина.

         Рабепразол - доза 20 мг в день.

         Эзомепразол-40 мг в день.

Антагонисты гастриновых рецепторов.

Препараты не нашли широкого применения, т.к. при клинических исследованиях были мало эффективными.

ПРОГЛУМИД - таблетки по 200 мг и 400 мг. Принимают внутрь по 1-2 таблетки 4-5 раз в день. Продолжительность курса - 4 недели. По эффективности неотличается от блокаторов Н-2-рецепторов гистамина.  

 Антациды.

Антациды нейтрализуют или абсорбируют соляную кислоту и пепсин, ускоряют открытие привратника и выход пищевого комка в двенадцатиперстную кишку, устраняют патологические рефлексы, снижают внутрижелудочное и внутридуоденальное давление, что способствует ликвидации болей. Антациды обнаруживают легкое гастроцитопротекторное действие. Применяют препараты в период обострения ЯБ, не более 4-6 недель. При более длительном применении наблюдается "кислотный рикошет" - кислотообразования в желудке возрастает. Антациды не эффективны в качестве противорецидивных средств.

Антациды, всасывающиеся.

Препараты растворяются в желудочном соке, действуют быстро, но кратковременно - 5-30 минут. Используются для устранения боли и изжоги. Нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока.

Натрия гидрокарбонат - по 0,5-1 г через 1 и 3 часа после еды и на ночь.

Антациды, которые не всасываются.

Имеют медленное нейтрализирующее действие, адсорбируют соляную кислоту, образуют с ней буферные соединения. Не всасываются, не изменяют кислотно-щелочной баланс.

Альмагель - флаконы по 170 мл. Содержит гель алюминия гидроксида, магния оксида, D-сорбит. Имеет антацидные, обволакивающее, адсорбирующее действие, а также послабляющий и желчегонный эффект. Принимают внутрь по 1-2 мерные ложки (1 дозировочная ложка - 5 мл) 4 раза в день за 30 минут до еды или через 1-1,5 часа после еды и перед сном. После приема препарата рекомендуется лечь и через каждые 2 минуты несколько раз вернуться с боку на бок для лучшего распределения препарата по слизистой оболочке.

Альмагель А - флаконы по 170 мл. По составу аналогичный альмагелю, но содержит еще и анастезин, используется при более выраженных болях, рвоте.

Фосфалюгель - пакеты по 16 г, содержит коллоидный гель алюминия фосфата, пектин и агар-агар. Принимают внутрь в неразбавленном виде по 1-2 пакетика, запивая небольшим количеством воды за 30 мин до еды или через 1,5-2 ч после еды и на ночь. 

Гастал - таблетки, содержащие по 450 мг гидрооксида алюминия и по 300 мг магния карбоната и магния оксида. Принимают по 1-2 табл через 1 час после еды 4-6 раз в день.

Маалокс - суспензии в пакетиках по 10 мл и 15 мл, флаконы по 100 мл, таблетки. Состоит из алюминия гидрооксида, магния гидроксида, сорбита и маннита. Стимулирует слизеобразование, синтез простагландинов Е-2, нейтрализует соляную кислоту. Принимают по 1-2 пакетика (1-2 таблетки) через 1 час после еды и непосредственно перед сном.

Маалокс-70 - пакетики по 15 мл, флаконы по 100 мл суспензии, таблетки. Состоит из гидрооксида алюминия и гидрооксида магния. Применяют через 1 час после еды и непосредственно перед сном по 1-2 пакетика или 1-2 таблетки.

ГЕЛЮСИЛ-лак - антацид длительного действия. Состоит из силиката алюминия и магния и сухого обезжиренного молока. Назначают по 1 табл через 1,5-2 ч после еды и на ночь.

Адсорбирующие антациды.

Висмута нитрат основной - оказывает вяжущее, адсорбирующее, легкуое антисептическое действие, усиливает выделение слизи, образует защитный слой на слизистой оболочке желудка. Таблетки по 250 мг и 500 мг принимают 2 раза в день после еды. Применяется при язве желудка или двенадцатиперстной кишки независимо от состояния кислотности.

Викалин - содержит висмута субнитрат, магния карбонат, натрия гидрокарбонат, порошок корневища аира и коры крушины, рутин и спазмолитик келлин. Принимают по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в половине стакана воды. Кал во время лечения становится темно-зеленым. 

ВИКАИР - содержит висмута субнитрат, карбонат магния, натрия гидрокарбонат, порошок корневища аира и коры крушины. Принимают по 1-2 таблетки 3 раза в день через 1 час после еды, запивая водой.

Де-Нол - коллоид висмута субцитрата, обнаруживает антацидные, обволакивающее, цитопротекторные действие, антихеликобактериальный эффект. Принимают по 1-2 таблетки (каждая по 120 мг) за 1 час до еды 3 раза в день и перед сном. Курс лечения - 4-8 недель. Кал окрашивается в черный цвет.  

ГАСТРОЦИТОПРОТЕКТОРЫ

Препараты повышают резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вк агрессивным факторам желудочного сока.

Мизопростол - синтетический аналог простагландина Е-1. Препарат повышает синтез слизистой оболочкой желудка слизи, бикарбонатов, сурфактантоподибних фосфолипидов, улучшает микроциркуляцию и стимулирует трофические процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, снижает обратную диффузию ионов водорода. Препараты эффективны для профилактики образования язв. Мизопростол назначают в 0,2 мг 4 раза в день сразу после еды, курс 4-8 недель. Побочные явления - преходящая диарея, легкая тошнота, головная боль, боли в животе. Противопоказан при беременности.

ЕНПРОСТИЛ - синтетический аналог простагландинов Е-2. Механизм действия аналогичен мизопростолу. Применяют в капсулах или таблетках по 35 мг 3 раза в день после еды, курс - 4-8 недель. Побочные явления - легкая диарея.

БИОГАСТРОН - полученный из экстракта корня солодки. Стимулирует секрецию слизи, увеличивает содержание в ней сиалових кислот, повышает продолжительность жизни клеток покровного эпителия и их регенераторный потенциал, предотвращает обратный диффузии ионов водорода. Наиболее эффективен при язвах желудка. Таблетки по 50 и 100 мг и капсулы по 150 мг, препарат который используют для лечения дуоденальных язв, называется дуогастроном. В первую неделю лечения принимают по 300 мг в сутки, далее по 150 мг в сутки в течение 5 недель. Кратность приема - 3 раза в день до еды. Побочные явления - гипокалиемия, задержка натрия и воды, отеки, повышение АД. Препарат противопоказан при артериальной гипертонии, сердечной и почечной недостаточности, беременности. Не сочетается с холинолитиками и антацидами.

Сукральфат - алюминиевая соль сахарозосульфата. Препарат образует комплексные соединения с билками погибших тканей и на поверхности язвенного дефекта появляется защитная пленка. Сукральфат локально нейтрализует соляную кислоту, не влияя на рН всего желудка, абсорбирует желчные кислот, нейтралтзует пепсин, увеличивает секрецию слизи. Пакетики или таблетки по 1 г. Принимают по 1 г за 40 минут до еды 3 раза в день и перед сном в течение 4-8 недель. Побочные явления - запор, тошнота, желудочный дискомфорт. Препарат можно использовать для монотерапии, а также сочетать с холинолитиками и блокаторами Н-2-рецепторов гистамини. Не сочетается с антацидами.

Смекта - стабилизирует слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, образует защитный барьер. Принимают по 1 пакетику 3 раза в день в течение 3-4 недель.   

 Препараты, нормализующие МОТОРИКУ 

Церукал - блокирует дофаминовые рецепторы, подавляет высвобождение ацетилхолина, подавляет рвотный рефлекс, тошноту, икоту, повышает тонус сфинктеров в нижней трети пищевода, в кардоальном отделе желудка, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику тонкого кишечника. На секреторные процессы практически не влияет. Применяется для подавления дуоденогастральный и гастроэзофагального рефлюкса. Принимают внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды (таблетки по 5 мг) или внутримышечно по 10 мг 3 раза в день (ампулы по 2 мл 2,5% раствора). Побочные явления - галакторея, головная боль, высыпания на коже, слабость.

Домперидон - антагонист дофамина, ускоряет опорожнение желудка, устраняет гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы. Применяют по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день в течение 3-4 недель.

Сульпирид - нейролептик, центральный холинолитик, селективный антагонист дофаминовых рецепторов. Нормализует тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, тормозит секрецию соляной кислоты и пепсина, нормализует моторику желудочно-кишечного тракта - устраняет спазмы привратника, ускоряет эвакуацию пищевого химуса. Капсулы по 50 мг и 100 мг, таблетки по 200 мг, ампулы по 2 мл 5% раствора. Побочные явления - повышение АД, галакторея, гинекомастия, аменорея, нарушение сна, головокружение, сухость во рту. При язвенной болезни назначают вначале внутримышечно по 100 мг 2-3 раза в сутки, через 1-2 недели переходят на пероральный прием по 100 мг 3 раза в день.  

Репаранты.

Группа лекарственных препаратов, улучшающих регенераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и ускоряют рубцевание язв.

СОЛКОСЕРИЛ - экстракт крови телят, освобожденный от белка. Препарат улучшает микроциркуляцию, стимулирует окислительные процессы в тканях, ускоряет эпителизацию и грануляцию дефектов слизистой оболочки. Препарат вводят внутримышечно по 2 мл 2-3 раза в день до заживления язвы, а затем по 2-4 мл 1 раз в день (2-3 недели). Ампулы содержат 2 мл вещества.

Облепиховое масло - содержит большое количество природных антиоксидантов токоферолов, которые блокируют процессы перекисного окисления липидов. Принимают внутрь по 1 / 2 столовой ложки 3 раза в день (3-4 недели). Выпускают во флаконах по 100 мл.

ЕТАДЕН - стимулирует репаративные процессы в епителиальных тканях, ускоряет заживление язвенного дефекта. Препарат вводят внутримышечно по 10 мл 1 раз в день в течение 4-10 дней. Выпускают в ампулах по 5 мл 1% раствора.

Калефлон - очищенный экстракт цветов календулы, обладает противовоспалительным и репаративным действие. Принимают по 100-200 мг 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Выпускают в таблетках по 100 мг.

НАТРИЯ ОКСИФЕРИСКОРБОН - комплексная железовытесняющая соль гулоновой и аллоксоновой кислот. Стимулирует процессы репарации и заживление язв, особенно желудка. Вводят внутримышечно по 30-60 мг ежедневно в течение месяца при язве желудка, при дуоденальной язве - до 2 месяцев. В ампуле содержится 30 мг сухого вещества. Побочные явления - зуд кожи, гипергликемия.

Гастрофарм - высушенные бактериальные тела молочнокислой болгарской палочки. Стимулирует репаративные процессы в гастродуоденальной зоне. Принимают по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды в течение месяца. Выпускают в таблетках по 2,5 г.

Ретаболил - стероидный анаболик, рекомендуется истощенным больным. Назначают по 1 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю (1-2 инъекции).

Препараты центрального действия.

Даларгин - синтетический аналог енкефалина. Обладает обезболивающим действием, улучшает психоэмоциональное состояние, увеличивает продукцию соматостатина, подавляет кислотообразования, способствует заживлению язвы. Применяют внутривенно или внутримышечно, по 1 мг в 10 мл физрастворп 2 раза в день. Выпускают в ампулах по 1 мг сухого вещества.
В тех случаях, когда НР-инфекция отсутствует лечения НР-негативных пептических ЯБ и ДПК рекомендуется проводить путем монотерапии современными кислотоснижающими препаратами. Для эффективного заживления язв необходимо, чтобы внутрижелудочная рН была выше 3,0 в течение 16-18 часов в сутки. Наиболее эффективными противоязвенными препаратами являются ИПП. При их использовании в стандартных дозах дуоденальная язва заживает в течение 3-4, а желудка - 4-8 недель. При отсутствии эффекта рекомендуется терапия локально действующими препаратами - сукральфатом или коллоидным субцитрат висмута 2-4 недели.

         ПРОФИЛАКТИКА
1. Улучшение психо-социальной адаптации больного, устранение негативных эмоций, психотерапия, направленная на изменение стереотипа эмоционального реагирования, социального поведения и ценностных ориентаций.

2. Мероприятия, направленные на изменение образа жизни и улучшения условий труда.

3. Организация рационального питания.

4. Медикаментозно-профилактическое лечение (осеннее

весенний период итерапия по требованию).

5. Санаторно-курортное лечение

 

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению

Абсолютные:
• Перфорация язвы
• профузное желудочно-кишечное кровотечение
• Стеноз, который сопровождается выраженными эвакуаторными нарушениями

Относительные:
• Неэффективность неоднократно проведенной адекватной медикаментозной терапии

• Многократные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе

• Рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы

• Большая каллезная пенетрирующая язва, резистентные к медикаментозной терапии

Вернуться к содержанию

 

К каким врачам обращаться

Гастрентеролог

Хирург

 

Использованная литература

1 В.Г.Передерій, С.М.Ткач. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах. Київ, Манускрипт, 1998

2. Ш.М.Ганджа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба та ін. Внутрішні хвороби. К.: Здоров”я,  2002. – 992 с.

3. Н.І.Швець, А.В.Підаєв, Т.М.Бенца та ін. Еталони практичних навиків з терапії. Київ, Главмеддрук, 2005, 540 с.

4. Н.И.Швец, А.В.Пидаев, Т.М.Бенца и др. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Киев, 2006. – 752 стр.

5.  Остапенко В.Г., Жмудиков Ф.М. Острые заболевания живота. – М: Беларусь, 1993. – 432 с.

6. Конден Р., Найхус Р. Клиническая хирургия, пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 c.

7. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия: Рук-во для студентов и врачей-интернов.- Х.: Факт, 2001.- 1032 с.

8. Хворостінка В.М., Моїсеєнко Т.А., Журавльова Л.В. Факультетська терапія: Підручник-Х.:Факт, 2000,-888 с.

9. Захворювання органів травлення : Навчальний посібник у схемах і таблицях /За ред. В.М. Хворостінки.- Х.: Факт, 2001.-239 с.

10. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. – 2-е изд., испр. и доп. –Харьков: Фолио, 2005.-879 с.

Вернуться к содержанию

 

 

Источник: http://webmed.com.ua/ru/zdorove_ot_a_do_ya/zabolev...


Педикюрное косметическое кресло с электрическим подьемом