Больше всего просмотрели

устранить застой в простате
Тошнит , метеоризм..
Читать дальше

Важно ли стопроцентное зрение при поступлении в лётное училище


аппарат ультразвуковой кавитации и радиочастотного лифтинга


Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение

Причиной острых гастродуоденальных кровотечений являются: в 52% язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный геморрагический гастродуоденит — в 10—15%, цирроз печени — в 17 %, рак желудка — в 7% наблюдений; в 9% причина кровотечения не устанавливается.

Патогенез желудочно-кишечных кровотечений: отчетливо прослеживается следующая патогенетическая цепочка: под влиянием психо-эмоциональных и физических раздражителей возникает очаг возбуждения в коре головного мозга (стресс), что

сопровождается повышенной секрецией 17-гидрокортикостероидов, воздействующих на блуждающий нерв, раздражение которого передается как на сосуды в самой язве, так и в стенке желудка, усиливая и вызывая кровотечение. Кровотечение возникает вследствие повреждения артерии или, реже, вены. При повреждении артерии место кровотечения обычно находится на той стенке сосуда, которая соприкасается с краем язвы. В этой стенке сосуда образуется аневризматическое расширение. Иногда в глубине язвенной ниши можно обнаружить артерию с отверстием, закрытым тромбом. Артерия при старых язвах может быть или частично прервана, или повреждена. Обычно же она бывает вдавлена в твердую фиброзную ткань, в связи с чем сокращение ее практически невозможно.

Обильное кровотечение в большинстве случаев возникает из пенетрирующей язвы малой кривизны желудка. При этом поражается левая желудочная артерия или ее ветви, иногда в процесс вовлекаются сосуды печеночнодуоденальной связки. В двенадцатиперстной кишке кровотечение чаще возникает из пенетрирующих язв задней стенки кишки, вовлекая в процесс стволы панкреато-дуоденальной, печеночной, желудочно-сальниковой или пилорической артерий. Объем кровотечения, его интенсивность не всегда соответствуют размерам язвы или величие поврежденного сосуда.

Определяя понятие профузное кровотечение, нужно иметь в виду одномоментное и быстрое поступление в просвет пищеварительного тракта большого количества крови (до 1 литра), сопровождающегося развитием типичного симптомокомплекса: рвота кровью, мелена, коллапс.

Принципиально важно в тактическом отношении различать:

а) кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка);

б) кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта (источник кровотечения находится ниже дуоденоеюнального изгиба).

Кроме того, гастродуоденальные кровотечения разделяют:

1. По механизму развития:

а) нарушение сосудистого компонента гомеостаза (склероз, аневризма, варикоз, тромбоз, эмболия);

б) нарушения в свертывающей системе крови (изменения тромбообразующего компонента).

2. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся.

3. По степени тяжести кровотечения (величине потери) — легкая, средняя, тяжелая.

4. По этиологическому признаку.

 

Клиника острой кровопотери

Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта, как правило, сопровождается картиной острого малокровия, зависящей от степени кровопотери. Незначительные кровотечения (до 350,0 мл) мало отражаются на состоянии больного, проходят для него незаметно или проявляются кратковременной общей слабостью, головокружением, умеренным снижением давления. В других случаях кровотечение бывает настолько сильным и обильным, что может привести к смертельному исходу. При таком кровотечении наблюдаются головокружение, общая слабость, бледность кожных покровов; заострившиеся черты лица, восковидные, мертвенно; бледные, покрытые холодным потом кожные покровы; похолодание конечностей; частый, малого наполнения пульс, падение артериального давления.

Длительность скрытого периода от начала кровотечения до видимого проявления — «кровавой рвоты» или дегтеобразного стула зависит от интенсивности кровотечения, степени наполнения желудка. «Кровавая» рвота, отмечаемая у 70% больных, и мелена — это наиболее достоверные признаки, в большинстве случаев, не являются первыми признаками кровотечения. Они появляются спустя несколько часов и даже дней после начавшегося кровотечения. Нередко при желудочно-кишечном кровотечении рвота вообще может отсутствовать, особенно, если источник кровотечения находится в двенадцатиперстной кишке или ниже.

Приблизительно у половины больных одновременно с кровавой рвотой отмечается и мелена; у одной трети — только кровавая рвота, у одной пятой — только мелена. Кровавая рвота может быть одноразовой и повторной.

Обычно у больных после кровопотери наблюдается умеренный лейкоцитоз (до 10 тыс.) со сдвигом влево, т. е. постгеморрагический лейкоцитоз. Чем тяжелее кровопотеря, тем резче выражен лейкоцитоз, иногда отмечается постгеморрагический тромбоцитоз и ускоренная СОЭ. При тяжелых кровопотерях, в ближайшие дни, по ликвидации коллаптоидного состояния, может наблюдаться повышение температуры тела. Эти явления можно связать с раздражающим и токсическим действием продуктов распада, особенно белковой природы, всасывающихся в кишечнике. Поэтому умеренный уровень азотемии постоянный спутник больного с кровотечением. У ряда больных после кровотечения наблюдается гипергликемия, связанная с гиперадреналинемией, как реакция на снижение артериального давления.

В связи с острой кровопотерей у больных развиваются изменения в мышце сердца, появляются боли. У других появляются психические расстройства типа возбуждения и галлюцинаций, некоторые больные теряют зрение и слух. Все указанные признаки могут быть выражены по-разному в зависимости от величины кровопотери и индивидуальных особенностей организма. Несомненно, что люди пожилого возраста кровопотерю переносят тяжелее, чем молодые.

После кровотечения (кровопотери) часто отмечается уменьшение или исчезновение боли (Ю. Джанелидзе, С. Юдин, Б. Розанов). Это положение особенно справедливо для желудочных кровотечений.

Клинический опыт показывает, что больные и родственники обычно несколько преувеличивают степень кровопотери. Сам факт кровотечения настолько травмирует психику больных, что они не в состоянии трезво оценить кровопотерю: «полный таз, несколько стаканов, весь пол был залит кровью». Вот далеко не полный перечень выражений о степени кровопотери. Оценивать тяжесть кровотечения целесообразно с учетом клинических признаков и степени кровопотери.

Наиболее распространенными объективными критериями, по которым оценивается тяжесть кровотечения, являются: показатели артериального давления — АД, содержание гемоглобина — Hb и эритроцитов — Эр. Уровень АД является наиболее объективным признаком. Динамика АД служит верным показателем состояния организма. Понижение АД всегда следует оценивать очень серьезно, ибо оно указывает на продолжающееся или возобновившееся кровотечение, даже если «кровавая» рвота не повторяется. В тяжелых случаях АД не определяется.

По степени кровопотери больные подразделяются на три группы:

1. Кровопотеря легкой степени тяжести — состояние больного удовлетворительное, АД в норме, пульс до 100 ударов в минуту; Нв не ниже 100 г/л; Эр 3,5 10/л; гематокрит 35; дефицит до 20% к должному; удельный вес крови 1053 — 1040.

2. Кровопотеря средней степени тяжести — заметная бледность кожных покровов, однократная потеря сознания, повторная рвота, жидкий дегтеобразный стул. АД снижено до 90 мм. рт, ст.; пульс 120 ударов в минуту; Нв не ниже 80 гр/л; Эр 2,5 10/л; гематокрит 25-30 ед.; удельный вес крови 1050 — 1045; дефицит ОЦК от 20 до 29%.

3. Кровопотеря тяжелой степени — частая потеря сознания, обильная кровавая рвота, мелена. Частота пульса более 110 ударов в минуту; АД снижено до 80 мм. рт. ст.; холодный пот; резкая бледность кожных покровов; Нв ниже 80 г/л; гематокрит ниже 25 ед.; Эр 1,5 10″/л; удельный вес крови ниже 1044; дефицит ОЦК 30% и больше.

Оценивая степень кровопотери, следует учитывать, что в первые часы показатели Нв и Эр не всегда точно отражают степень кровопотери, обычно они несколько выше нормальных. Лишь на вторые сутки отмечается их снижение. Эти фазовые изменения отчетливо выявляются при повторном исследовании гематокрита и удельного веса крови. Снижение удельного веса крови происходит пропорционально величине потерянной крови.

Нормальные показатели гематокрита, составляют у мужчин 40 — 48 ед. и 36 — 42 ед.— у женщин. Увеличение гематокрита у больных с острой кровопотерей всегда указывает на снижение ОЦК за счет преимущественной потери плазмы крови, то есть на сгущение крови. В этих случаях показано введение препаратов крови, не содержащих Эр, менее вязких, чем кровь, и способных длительно удерживаться в сосудах (полиглюкин, реополиглюкин).

Снижение гематокрита — результат преимущественной потери Эр, когда жидкая часть крови пополняется за счет транскапиллярных жидкостей. Низкий гематокрит после массивной трансфузии говорит о разведении крови. Снижение гематокрита до 30 ед. и более является показанием к переливанию эритроцитов.

Для контроля гемопоэза рекомендуется систематически производить подсчет ретикулоцитов. Чем выраженное ретикулоцитоз, тем выше эритропоэтическая функция костного мозга.

Диагностике язвенного кровотечения помогает анамнез: больной указывает, что он несколько лет страдал язвенной болезнью желудка, приводит характерные черты клиники, .а часто и данные повторных эндоскопических и рентгенологических исследований. Нередко больные отмечают исчезновение, за несколько дней до кровотечения, привычных болей, но иногда кровотечение начинается на фоне полного благополучия при отсутствии выраженных язвенных проявлений. Это чаще наблюдается при язве желудка, реже — при язве двенадцатиперстной кишки. Нередки случаи, когда кровотечение начинается и является первым проявлением язвенной болезни. Наконец, кровотечение развивается не только из каллезных язв, но и свежих. Следует согласиться с Б. С. Розановым, что для «положительной диагностики язвы по существу, кроме самого факта кровотечения, остается только один анамнез».

На основании данных анамнеза и учета некоторых особенностей клиники можно предполагать локализацию язвы, как источника кровотечения. Так, при язве двенадцатиперстной кишки характерны ночные и дневные боли, наступающие спустя полтора — два часа после еды. При кровотечении из язвы желудка, излившаяся кровь по внешнему виду напоминает «кофейную гущу», выбрасывается при рвоте, проникая в малом количестве в кишечник. При кровотечении из дуоденальной язвы основная масса крови выделяется в виде частого обильного жидкого черного стула — мелена.

Нужно сказать, что дифференциальная диагностика между этими двумя локализациями язвы представляет скорее академический, чем практический интерес, так как тактика хирурга в том и другом случае будет одинаковой. Поэтому справедливо говорить о клинике гастродуоденального кровотечения. Так, в анамнезе присутствует язвенный «дискомфорт», чаще заболевают мужчины в возрасте 30 — 50 лет; кровотечение наступает в период обострения болезни. Значительно реже оно бывает первым проявлением «немой» язвы. Дегтеобразный стул отмечается почти всегда. Боли в области желудка, связанные с приемом пищи, отмечает большинство больных. Иногда а момент кровотечения или перед ним боли стихают. Болезненность при пальпации в области желудка или двенадцатиперстной кишки не всегда характерный признак. Данные лабораторного исследования в зависимости от степени тяжести кровопотери выявляют различной степени нарушения гемограммы. Общее состояние больного отражает картину выраженной кровопотери: испуганное выражение лица, общая слабость, бледность, головокружение, учащение пульса, снижение артериального, давления.

Данные рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки констатируют наличие «ниши», деформаций желудка или кишки.

Наиболее точным методом диагностики гастродуоденального кровотечения является раннее эндоскопическое исследование, позволяющее решать сложные дифференциально-диагностические задачи, а также оценить угрозу рецидива кровотечения и выполнить различные лечебные мероприятия.

Ангиографический метод диагностики кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта следует применять по ограниченным показаниям, когда источник кровотечения не устанавливается другими методами.

Операционная диагностика входит в общий комплекс диагностики и имеет не меньшее, а иногда решающее значение в установлении источника кровотечения. При лапаротомии выявляются язвенный инфильтрат, варикозное расширение вен. селезеночно-портального  бассейна, спленомегалия, изменения печени.

Распознование легочных кровотечений тоже не должно вызывать особых диагностических затруднений.
Легочное кровотечение обычно проявляется .выделением пенистой алой крови с кашлевыми толчками и плевками. При массивных легочных кровотечениях мажет происходить заглатывание крови, с последующим извержением ее рвотой или выделением через кишечник, что
и вводит,врача в заблуждение.

Бурные желудочные кровотечения возможны иногда при холециститах: особенно в случаях, осложненных желтухой. Распознавание, их трудно. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка часто осложняет течение портальной гипертензии. В патогенезе этой патологии первостепенное значение имеет высокое портальное давление, приводящее к последующим изменениям, Пусковым механизмом служит гипертонический криз в портальной системе. Кислотно-септический фактор приводит к эрозии слизистой и способствует возникновению кровотечения.
Нарушения в свертывающей системе крови обусловливают массивность и продолжительность ,кровотечения.

Смешанная или комбинированная форма портальной гипертензии связана с развитием тромбоза воротной вены. Вследствие резкого повышения гидростатического давления в системе воротной вены до 350 — 450 мм. водяного столба и выше (при норме 200 мм вод. ст.),
отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы, среди которых выделяют три группы:

1. Анастомозы в области кардинального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. При варикозном расширении вен пищевода могут возникнуть кровотечения из них, чему способствует изъязвление стенки, связанное с рефлекс-эзофагитом.

2. Анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными венами. При расширении вен подслизистого сплетения прямой кишки могут возникать обильные ректальные кровотечения.

3. Анастомозы между околопупочными и пупочными венами. При выраженном расширении этой группы анастомозов возникает своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки — «голова медузы».

Для портальной гипертензии характерны следующие клинические проявления: спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и кардии, кровотечение из них, а также геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления, печеночные знаки (“сосудистые звездочки”, “печеночные ладони”), гиперспленизм, нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода проявляется в, виде срыгивания или рвоты неизмененной темной кровью без каких-либо предшествующих болевых ощущений в эпигастральной области. При затекании крови в желудок при массивном кровотечении можно наблюдать рвоту измененной кровью типа кофейной гущи и мелену. Симптомы постгеморрагической анемии возникают быстро. Летальность при первом кровотечении из вен пищевода высока — 30% и более. Повторные кровотечения, асцит, желтуха — признаки запущенного цирроза печени, что оставляет мало шансов на успех медикаментозного или хирургического лечения.

Необходимо помнить о возможности аортальных кровотечений через пищевод, которые могут быть приняты за желудочные. Прорыв аневризмы аорты в пищевод в большинстве случаев ведет к смерти больного, поэтому важно своевременно поставить правильный диагноз и удержаться от ненужной операции.

Не, меньшие диагностические трудности возникают при профузных кровотечениях, являющихся проявлениями болезней крови. Трудно ошибиться в случаях гемофилии, танк как сами больные на основании бывших у них до этого кровотечений из десен, носоглотки, мелких порезов и ранений кожи, знают о своем недуге и спешат предупредить врача. Обильными такие кровотечения не бывают.

Геморрагический диатез — болезнь Верльгофа, проявляется обычно множественными кожными петехиями, кровоизлияниями в слизистые и суставы, нередко увеличением селезенки. Все это, может сопровождаться у этих больных кровавой рвотой и обильным кровавым стулом.

Заболевания самого желудка — рак, полипы и геморрагический эрозивный гастродуоденит в 40 — 65% наблюдений служат причиной кровотечений. При раке желудка кровоточат большие, распадающиеся опухоли, обычно иноперабельные. Данные анамнеза, возраст за 60 лет, падение веса, потеря аппетита, то есть симптомокомплекс малых признаков А. Савицкого должны вызвать подозрение на рак желудка. Дряблость кожи и некоторая одутловатость лица, отрыжка тухлым, прогрессивно нарастающая слабость усиливают эти подозрения. Если кровотечение ракового происхождения, можно почти не сомневаться, что оно стихнет самостоятельно, так как при раке желудка обычно в основе кровотечения лежит не эрозия крупного сосуда а чаще всего распад изъязвленной опухоли. Поэтому раковые кровотечения, в отличие от язвенных, редко бывают активными и профузными. Чаще всего такие больные доставляются после предшествующих в течение ряда дней вялых кровопотерь в виде черного стула; рвотные массы у них обычно имеют вид «кофейной гущи» с примесью старых сгустков крови, что говорит о том, что из желудка извергается медленно накапливающаяся в нем кровь.

Достаточно активные кровотечения с рвотой алой кровью чаще приходится видеть при кардиальном раке, который вообще кровоточит чаще других локализаций рака желудка и почти каждый раз кровотечение начинается после зондирования или фиброгастроскопичеокого исследования. Почти всегда кровотечение стихает или самостоятельно, или после консервативных методов лечения.

Необходимо помнить о возможности желудочных кровотечений, осложняющих клиническое течение инфаркта миокарда, что в известной мере связано с широким применением антикоагулянтов.

Медикаментозные кровотечения развиваются при употреблении бутадиона, аспирина, резерпина, АКТГ, преднизолона, кортизона, хлористого калия. Прием этих препаратов вызывает образование эрозий и острых язв, которые становятся причиной и источником кровотечений. Стероидные язвы дают массивные кровотечения.

Раки тонкой и толстой кишки могут быть источником скрытых кровотечений.

Доброкачественные опухоли типа аденом, миом, фибром в различных отделах пищеварительного тракта также могут быть причиной кровотечений.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в 20% осложняются, кровотечениями из эрозий или язв ущемляющегося желудка.

Причинами профузных кровотечений могут быть воспалительные заболевания кишечника — язвенные энтероколиты, неспецифический язвенный колит. Измененная кровь с калом выделяется при каждом акте дефекации.

Инородные тела, безоары (тела растительного или животного происхождения, состоящие из волос, жира, разрушившихся частей медикаментов) также могут быть источником кровотечений.

Синдром Мэллори — Вейса (продольные разрывы слизистой оболочки кардии) чаще возникает у алкоголиков или после резкого физического напряжения, что приводит иногда к профузному желудочному кровотечению.

Таким образом ясно, что причин для профузных желудочных кровотечений достаточно много, а для положительной диагностики язвы, по существу, кроме самого факта кровотечения, остается только анамнез, данные которого должны быть максимально использованы. К счастью, больные с кровотечениями, в отличие от больных с прободной язвой, не испытывая никаких болей, не так раздражытельны при расспросе, и, выйдя из полуобморочного состояния, всегда охотно отвечают на все вопросы. Часто больные тут же сами отмечают, что привычные боли в эпигастральной области, заметно усиливающееся перед кровотечением, в настоящее время окончательно стихли. Этому соответствует полное отсутствие защитной реакции (напряжения) брюшной стенки и болезненности при пальпации. В части случаев вопрос об источнике кровотечения разрешается очень просто, так как больные тотчас сообщают, что они лечились по поводу язвы, что она была у них обнаружена при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.

При собирании анамнеза надо быть последовательным и настойчивым, всегда помня, что иногда вполне культурные люди, в том числе врачи, проявляют непонятную беспечность к грозным симптомам, кажущимся нм незначительными.


Дальнейшая программа обследования при подозрении кровотечения включает:

1. Введение назогастрального зонда с целью установления источника кровотечения и контроля за динамикой кровотечения.

2. Выполнение экстренной эзофагогастродуоденоскопии, что позволяет у 95% больных установить причину кровотечения. При невозможности выполнения этого метода используется рентгеноскопия желудка.

3. Выполнение пальцевого ректального исследования.

4. Возможно более полное лабораторное исследование.

Клинические показатели гемограммы отражены при оценке степени кровопотери. Нередко отмечается относительный лейкоцитоз.

ОЦК позволяет наиболее объективно оценить степень кровопотери. Самый простой и доступный метод определения ОЦК — красочный с синим Эванса Т-1824.

Состояние гемокоагуляции определяют по показателям коагулограммы и тромбоэластограммы. При легкой и средней степени кровопотери отмечается нормо или умеренная гиперкоагуляция с укорочением времени свертывания крови по Ли-Уайту до 3 — 4 минут, умеренное повышение уровня протромбина, фибриногена и фибринолитической активности. При тяжелой степени кровопотери происходит снижение уровня этих показателей, время свертывания крови удлинено до 10 минут. Возможны острый фибринолиз, кровь не свертывается, фибринолитическая активность повышена до 100.   Биохимические показатели крови меняются и зависят от тяжести и продолжительности кровопотери.

Обследование больного с гастродуоденальным кровотечением должно быть продолжено на заключительном этапе, то есть в ходе оперативного вмешательства. Даже в настоящее время в процессе оперативного вмешательства у 2 — 24% пациентов не удается установить этиологический диагноз. Обследование должно быть полным и охватывать все предполагаемые источники кровотечения. При этом важно помнить, что хотя кровь находится в желудке, источник кровотечения может находиться вне желудка. Итак, осмотру при подозрении на кровотечение подлежат — желудок, абдоминальный отдел пищевода и пищеводное отверстие диафрагмы, двенадцатиперстная и тонкая кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа.

Обследование при желудочных и дуоденальных язвах преследует одинаковые цели и операционные находки в основном совпадают. Наиболее характерным признаком язвы является наличие ниши различных размеров и глубины, с гладкими стенками, слизистая утолщена, отечна, покрыта сращениями. Обнаружив язву, необходимо продолжить обследование, помня о возможности наличия второй или нескольких язв, что встречается от 4,5 до 8%.

Выявив язву пилороантрального или начального отдела двенадцатиперстной кишки, необходимо тщательно обследовать зону привратника для исключения стеноза. В трудных для диагностики случаях и невозможности установить источник кровотечения правомочно выполнение гастро- или дуоденотомии. Место и величина разреза определяются каждый раз по-разному; в случаях, когда нет никаких ориентирующих данных, следует прибегнуть к продольному разрезу по передней стенке желудка, на одинаковом расстоянии от большой и малой кривизны.

Следующим этапом диагностики является осмотр слизистой с помощью узких печеночных зеркал, взятие биопсии и выполнение срочного гистолстического исследования.

Характерные формы портальной гипертензии довольно легко распознать. Это — циррозная печень, увеличенная в разной степени, бугристая, плотная; расширение брыжеечных и вен большого сальника; спленомегалия; асцит. При неясности диагноза выполняется гастротомия для ревизии кардинального отдела желудка и

абдоминального отрезка пищевода в поисках варикозно-расширенных вен.

При отсутствии описанных выше явных признаков язвы или портальной гипертензии нужно продолжить поиски других причин, вызывающих кровотечение. Необходимо ревизовать печень и, внепеченочные желчные пути для исключения литиаза, опухолей и травм, которые могут быть причинами кровотечения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть либо единственным источником кровотечения, либо имеется еще и другая — язва или эзофагит.

Геморрагичеокий гастрит, синдром Мэллори — Вейса, токсические или медикаментозные язвы, процессы, выявляемые при гастрономии, также могут быть причинами кровотечения. Изъязвления при геморрагическом гастрите представляются в виде ниши небольших размеров, поверхностных, с эластическими краями, локализующиеся обычно в субкардиальном отделе. В центре такой ниши виден кровоточащий сосуд.

Разрывы слизистой оболочки кардии при синдроме Мэллори-Вейса располагаются продольно на слизистой, очень поверхностные, от одной — до шести.

При лекарственных язвах (прием аспирина, бутадиона, кортизона) повреждения слизистой желудка носят полиморфный характер, локализуются, в основном, на большой кривизне и имеют вид эрозий.

Весьма реальная и прямая угроза жизни больных, доставляемых с профузными желудочными кровотечениями из язвы, и сомнительные надежды на самостоятельную остановку кровотечения заставляют, в основном, говорить о хирургическом лечении. Однако, не всегда больной с кровотечением сразу же попадает на операционный стол; часть больных выписывается из клиники без операции после успешно проведенного консервативного лечения.

Схема старого классического лечения, не потерявшая значения до настоящего времени, довольно проста: полный покой больному и, по возможности, максимальный покой желудку. Первое достигается строгим постельным режимом, а второе — полным голоданием или специальной диетой. К этим основным моментам с давних пор добавляли: лед на живот, инфузионную терапию, препараты — кровь, плазму, их заменители.

Необходимо создать больному максимальный психологический покой, уложить в постель, максимально сокращается количество родственников, остаются только те, кто реально может помочь. Тотчас после диагностирования кровотечения вводится внутривенно хлористый кальций, викасол — витамин К (коагуляционный), действие которого, однако, начинается через 5—б часов; 50 мл эпсилонаминокапроновой кислоты. Лечение больного с профузным кровотечением должно проводиться в хирургической клинике. Другое дело каким оно будет: консервативным или оперативным. Артур Херст писал, что в жизни врача смерть больного от кровотечения настолько драматическое событие, что такие случаи нельзя забыть очень долго.

Вопрос о выборе метода лечения при кровотечениях другой этиологии и локализации сейчас решен очень просто, ведь оперируем же мы сотнями женщин с разрывом трубы при внематочной беременности, находящихся в бессознательном состоянии, в острейшей анемии с 1,5 — 2,0 л крови в животе. А больные с разрывами селезенки, которые всегда поступают в состоянии тяжелейшего шока и дают большую операционную смертность? Разве необходимость операции оспаривается как-либо в этих ситуациях?

Почему же в некоторых случаях при кровотечениях не делают операцию?

Ответов много.

Во-первых, потому, что не всегда ясно, действительно ли кровотечение происходит из язвы, а дифференцировать иногда очень трудно. В случае ошибки положение хирурга довольно конфузное, а состояние тяжелого больного отнюдь не улучшилось после напрасной операции.

Во-вторых, если кровоточит язва, то операция чаще всего технически очень трудна, а летальность после таких операций довольно высокая.

В-третьих, нет сомнения, что даже очень тяжелые язвенные кровотечения могут самостоятельно остановиться и закончиться вполне благополучно. Вот тут-то и появляется лазейка для различных компромиссов.

Судьба больного с кровоточащей язвой желудка решается в первые 48 часов — так называемый «золотой период». Если после первого обильного кровотечения потеря крови прекращается, то прогноз хороший, особенно, если дефицит крови пополняется переливанием. Если же кровотечение повторяется неоднократно, прогноз значительно хуже.

Итак, теперь должно быть ясно, что тактика в лечении больных с профузными кровотечениями должна быть индивидуальной в каждом конкретном случае.

Группа больных, поступивших в клинику с анамнестическими данными о только что бывшем кровотечении, но не имевшими новой волны в стационаре, ведется консервативно до выяснения истинной причины кровотечения. Другая группа больных, поступившая с продолжающимся кровотечением, подвергается вначале консервативной терапии, пределом которой должны быть 48 часов. При этом среди них появляются больные, у которых кровотечение будет остановлено окончательно, и больные, для которых остановка кровотечения консервативными методами является временной, дающей возможность осуществить интенсивную предоперационную подготовку.

Третья группа — больные, у которых любая попытка остановки кровотечения консервативными методами заведомо бесперспективно.

Одним из главнейших лечебных приемов является компенсация кровопотери переливанием крови. Критерием для объема и кратности переливания являются стадии компенсации кровопотери. При компенсированной кровопотере, учитывая опасность повышения артериального давления и как следствие этого возможность усиления или возобновления кровотечения, переливание крови и плазмозаменителей можно не применять небольшой и даже умеренной кровопотерей ( 0 — 4, ЦК) организм справляется самостоятельно до за счет гемодилюции. В субкомпенсированной стадии переливание крови производится внутривенно, медленно, капельно до наступления компенсированной стадии. При декомпенсированной стадии переливание крови должно производиться внутривенно при параллельном повышении артериального и венозного давления. Переливание крови следует производить одновременно с адекватной нейтрализацией натрия консерванта раствором хлорида кальция и общей демократической терапией.

Переливание крови у больных с профузньм или гастродуоденальными кровотечениями преследует две цели: первая, главная, — усилить свертываемость крови; вторая — замещение потерянной крови. Введение больших доз струйным методом опасно, так как такое переливание вызовет повышение артериального давления и тромб из артерий будет вытолкнут и кровотечение возобновляется с новой силой. По этой же причине не следует вводить вещества, повышающие артериальное давление, кроме препаратов камфоры, которая обладает и кровоостанавливающим действием.

Окончательно утратил значение широко распространенный в прошлые годы тезис о необходимости восполнения любой кровопотери адекватным количеством донорской крови. Вливание небольших количеств донорской крови (250 — 500 мл) может принести больше вреда, чем пользы. Однако, в условиях острой кровопотери необходимо обеспечить достаточно высокий темп воспаления ОЦК.

Инфузионная терапия выполняется через катетеризированную магистральную вену с одновременной инфузией в две-три периферические вены. Общий объем инфузионной терапии должен превышать измеренный или предполагаемый ОЦК на 60 — 80%. Это, делается с целью возмещения объема жидкости, выключенной из циркуляции за счет депонирования.

Особые трудности возникают при проведении трансфузионной терапии на фоне продолжающегося профузного кровотечения. Массивная кровопотеря и нарастающий ее объем создают драматическую ситуацию, в которой лишь экстренные реанимационные мероприятия могут спасти больного. В подобных ситуациях положительно оцениваются внутриартериальные и внутриаортальные переливания крови.

До последнего времени окончательно не решен вопрос о питании больных с профузными гастродуоднальными кровотечениями. Одна часть хирургов считает возможным начинать кормление больных при остановленном кровотечении; другая, начиная с момента поступления в стационар. Идея кормить больного с первого дня

принадлежит датскому ученому терапевту Мейленграхту (1934). Он выступил с предложением кормить больного механически щадящей, протертой, но разнообразной пищей, содержащей достаточное количество калорий, белков, солей, витаминов, воды. Больные получают мясо в рубленом виде, рыбу, омлет, овощное пюре, яйца, масло, молоко, молочный овсяный отвар, супы овощные и фруктовые, пудинги, чай, какао, белую булку без корки. Одновременно больным назначают витамины А, Б, С, Д в тройной суточной дозе, прием молочнокислого железа по 1,5 г в день и щелочи. Мейленграхт полагал, что такой режим обеспечивает быстрое восстановление и укрепление сил больного, а пищевые продукты приведенного набора, связывая кислый желудочный сок, способствуют остановке кровотечения, а в последующем более быстрой регенерации крови и наилучшему заживлению язвы. Именно полноценное белковое питание может возместить потерянные белки крови, а богатая углеводами пища предупреждает ацидоз, развивающийся при голодании.

Присутствие пищи в желудке повышает тонус его стенок, что может способствовать сдавлению кровоточащего сосуда и, следовательно, образованию тромба. Кормление должно быть частым, через два — два с половиной часа.

В консервативном лечении профузных желудочных кровотечений язвенной и неязвенной природы значительное место занимает локальная гипотермия. В простейшем виде это применение пузыря со льдом на область желудка и “кормление” кусочками льда. Инструментальная локальная гипотермия для остановки кровотечения требует четкости в определении показаний. Обычно она применяется при невозможности осуществлять патогенетическое хирургическое пособие. Сеансы локальной гипотермии проводятся под эндотрахеальным наркозом. В желудок вводится латексный баллон, в котором с помощью аппарата АЛГ-2 рециркулирует 50% охлажденный спирт. Объем баллона равен 1200 — 1500 мл, скорость перфузии смеси 0,5 — 0,6 л/мин, температура на входе смеси — +8’С, на выходе — от +4’С до +5’С. Температура в прямой кишке снижается до 32’С.

Продолжительность сеанса колеблется от 1 до 2 часов. Кроме механического фактора? , используется и физический в виде низкой температуры, что приводит к спазму сосудов, замедлению скорости кровотока и тромбообразованию. Эффективен метод при эрозивных процессах, острых язвах и варикозном расширении вен пищевода и кардии.

Однако довольно часто, несмотря на проводимое интенсивное консервативное лечение, кровотечение не останавливается. Возникает вопрос о хирургическом лечении. Но прежде чем вы коснетесь больного ножом, у вас должна быть полная уверенность в том, что кровотечение возникла из язвы желудка. Таким образом всплывает вопрос об экстренном рентгенологическом и эндоскопическом обследовании больного с кровотечением. По этому поводу также не существует единой точки зрения, Одни клиницисты считают, что такие исследования не показаны, более того они даже вредны. Другие, напротив, считают эти исследования необходимыми, так как выясняется диагноз; барий, введенный в желудок, оказывает кровоостанавливающее действие, не говоря уж о лечебных возможностях эндоскопии; если кровотечение и возобновляется, то в условиях хирургического стационара это не так уж страшно, так как больной может быть тотчас же взят на операционный стол.

Конечно, вопрос об экстренной рентгеноскопии всплывает в условиях, где нет возможности выполнить эндоскопическое исследование. Во всех других ситуациях рентгенологическому исследованию предшествует эндоскопическое, которое позволяет выявить источник кровотечения, его локализацию и характер у 96 — 98% больных. Особенно эффективна эндоскопия в первые шесть часов. Проще сказать о противопоказаниях к экстренной фиброэзофагогастродуоденоскопии. Абсолютно противопоказаны исследования у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями при следующих ситуациях:

а) резкая деформация шейного отдела позвоночника;

б) острое нарушение мозгового кровообращения;

в) агональное состояние больного.

Острый инфаркт миокарда у больных желудочным кровотечением является относительным противопоказанием, равно как и коллапс. Высокая медицинская значимость эндоскопии заключается в сочетании диагностических и лечебных свойств метода. Для остановки кровотечения с помощью эндоскопии могут быть применены норадреналин, 96% этиловый спирт, хлорэтил, пленкообразующие полимеры: лимфузоль, клей МК-б, МК-8. В последние годы разработан метод лазерной фотокоагуляции. Самым же эффективным эндоскопическим методом остановки кровотечения считают диатермокоагуляцию.

Среди других средств консервативной терапии следует указать на применение препаратов, снижающих секрецию соляной кислоты (антициды, препараты, блокирующие Н-рецепторы слизистой оболочки желудка).

Проведение лечебных мероприятий у больных профузным желудочным кровотечением должно преследовать главную цель — определение хирургической тактики. Здесь необходимо отметить, что пока еще не утвердились четкие показания к неотложным и срочным операциям у больных с желудочно-кишечным кровотечением. Очевидно, в такой ситуации, основополагающим документом следует считать решения хирургического съезда.

В решениях VI Всероссийского съезда хирургов (г. Воронеж, 1983 г.) отмечено, что в неотложном оперативном вмешательстве при профузных гастродуоденальных кровотечениях нуждаются 25 — 30% больных, причем оно должно быть выполнено в оптимальные для больного сроки.

Показания к неотложному оперативному вмешательству являются обоснованными при бесперспективности консервативного лечения, когда кровотечение либо не удается остановить, либо, после его остановки имеется реальная угроза рецидива.

Наиболее достоверными признаками, значительно усугубляющими прогноз, следует считать массивность кровотечения, «невыгодную» локализацию гастродуоденальных язв в местах с обильным кровоснабжением, а также неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокие язвенные дефекты-с наличием обнаженных или тромбированных сосудов) и пожилой возраст больных.

Показания к операции при кровотечение являются абсолютными и она должна быть выполнена без промедления (экстренная операция):

а) у больных с массивными кровотечениями, когда настойчивые консервативные мероприятия, включая эндоскопический метод (электро- или лазерная коагуляция), неэффективны, а также у больных с рецидивами кровотечения в хирургическом отделении, наступившими после его остановки в результате консервативного лечения;

б) у больных в состоянии геморрагического шока с клинико-анатомическими указаниями на кровотечение язвенной природы. Уточнение источника кровотечения и попытка его остановки консервативными способами здесь нецелесообразны из-за опасности потери времени.

Оперативное вмешательство следует произвести в течение 24—48 часов (периода времени, необходимого для подготовки больного) при массивном язвенном кровотечении, в особенности у больных старше 60 лет, стойкая остановка которого консервативными способами неэффективна и велика угроза рецидива («срочная» операция).

Выбор метода операции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях зависит от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска: объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия и личный опыт хирурга:

а) антрумэктомия с ваготомией (селективной или стволовой) показана при дуоденальной язве у больных с относительно малой степенью операционного риска (молодой и средний возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Операция отличается относительной сложностью, однако, наряду с остановкой кровотечения, она обеспечивает надежное излечение от язвенной болезни. Классическая резекция 2/3—3/4 желудка не имеет каких-либо преимуществ по причине ее большой травматичности;

б) операция прошивания кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (стволовой) показана при этой же локализации язвы у пожилых больных с высокой степенью операционного риска, а также при наличии технических сложностей, затрудняющих выполнение резекции. Применение этой мало-травматичной органосохраняющей операции позволяет снизить непосредственную летальность у весьма тяжелого контингента больных;

в) дистальная резекция желудка с удалением кровоточащей язвы желудка показана у больных с относительно небольшой степенью риска. У пожилых больных с высокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено менее травматичным оперативным вмешательством, не связанным с иссечением органа и, не требующим наложения анастомоза: иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией или проживанием высокой кровоточащей язвы малой кривизны через гастрономические доступ в сочетании с ваготомией и дренирующей операцией;

г) при сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки выбор метода операции базируется на той же основе, как и при кровоточащей дуоденальной язве.

Таким образом, своевременная диагностика источника кровотечения, восполнение кровопотери и правильный выбор метода лечения — основные задачи, стоящие перед врачом при поступлении больных с кровотечением из органов пищеварительного тракта.

Нужен врач? Мы подберем лучшего!


Похожие статьи :

Источник: http://prizvanie.su/?p=374


При пальпации простата безболезненна